Dermatologia Praktyczna

Termin „dysmorfofobia” pochodzi od greckiego słowa dysmorfia, które oznacza brzydotę, a po raz pierwszy pojawił się on w dziele Herodotusa, w micie opisującym najbrzydszą dziewczynę w Sparcie. Termin „dysmorfofobia” wprowadził do psychiatrii ponad 100 lat temu Morselli, który opisał przypadek pacjenta w 1886 r.

 

Dysmorfofobię (body dysmorphic disorder – BDD) można zdefiniować jako subiektywne uczucie brzydoty lub poczucie fizycznego defektu, o których dana osoba myśli, że są zauważane również przez inne osoby.

 

BDD przechodziła różne zmiany klasyfikacyjne. W XIX w. była kwalifikowana jako odmiana obsesyjno­‍‑kompulsywana (obsessive compulsive disorder – OCD). Podkreślano jej związki z tzw. obsession de la honte du cors, czyli obsesjami wstydu związanymi z własnym ciałem. Oficjalne wprowadzenie „dysmorfofobii” do mianownictwa psychiatrycznego nastąpiło w III edycji DSM (1987 r.) jako przykład atypowych zaburzeń somatycznych, bez kryteriów diagnostycznych. Obecnie BDD występuje zarówno w ICD­‍‑10 (International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych), jak i DSM­‍‑IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), która jest klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. W opisie BDD według DSM­‍‑IV podkreśla się takie cechy tej choroby, jak zaabsorbowanie wyimaginowanym defektem w wyglądzie lub nadmierna koncentracja na rzeczywistej, niewielkiej anomalii fizycznej, co stanowi powód cierpienia i wpływa na istotne pogorszenie funkcjonowania w życiu codziennym. Ponadto istnienie tego zaburzenia nie wynika z obecności innych zaburzeń psychicznych.

Na podstawie statystyk szacuje się, że częstość występowania BDD w populacji ogólnej waha się w granicach od 0,7­‍‑2,3%. Odsetek ten znacznie się zwiększa, jeśli dotyczy niektórych grup zaburzeń psychiatrycznych, tj. zaburzeń lękowych, afektywnych czy psychotycznych, wtedy sięga nawet 22,6%. Ponadto w rodzinach chorych na BDD istotnie częściej notuje się występowanie zaburzeń psychicznych, takich jak: zaburzenia nastroju, choroby obsesyjno­‍‑kompulsywne, schizofrenia.

 

Odsetek BDD jest ok. 2­‍‑3 razy większy w porównaniu z populacją ogólną w niektórych zaburzeniach somatycznych, np. dermatologicznych. Rozpowszechnienie dysmorfofobii wśród pacjentów chirurgów plastycznych ocenia się na 6­‍‑15%. Badania amerykańskie wykazały, że wśród pacjentów lekarzy dermatologów ogólnych i kosmetycznych BDD jest rozpoznawane średnio u 11,9% chorych. Warto podkreślić, że BDD nieco częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, jeśli analizujemy jedynie populację pacjentów leczonych przez psychiatrów. Natomiast wśród chorych dermatologicznych stosunek ten zawiera się w przedziale od 1:1 do 3:1 na korzyść kobiet, które częściej chcą się poddawać wszelkiego rodzaju zabiegom upiększającym. Choroba zwykle rozpoczyna się przed 20. r.ż. (okres pokwitania). Ponadto aż 85% osób z BDD jest samotnych podczas swojego dorosłego życia.

 

Wśród czynników etiologicznych wyróżnia się czynniki biologiczne, kulturowe oraz psychologiczne. Podkreśla się negatywne postrzeganie drobnych defektów w związku z propagowaniem idealnych standardów atrakcyjności fizycznej, jak również nieharmonijne warunki rozwoju i negatywne doświadczenia z dzieciństwa. Ponadto nieświadome przeniesienie konfliktów seksualnych i emocjonalnych, lęk przed odrzuceniem, popęd do symetrii i perfekcji w okresie dojrzewania oraz pierwotnie niska samoocena mają istotne znaczenie dla rozwoju tej choroby. W etiopatogenezie BDD wskazuje się na rolę układu serotoninowego. W przebiegu BDD zaobserwowano odmienne mechanizmy patofizjologiczne niż w OCD, ponieważ w BDD występowało gwałtowne pogorszenie stanu klinicznego po obniżeniu stężeń tryptofanu. Natomiast w odmianach psychotycznych BDD oraz OCD sugeruje się istotną rolę układu dopaminergicznego. Badania neuroobrazowe (fMRI) wykazały pewne odchylenia czynnościowe w obrębie płatów skroniowych oraz potylicznych, które mają kluczowe znaczenie dla kształtowania się wyobrażeń o własnym wyglądzie. Ponadto stwierdzono cechy dysfunkcji okolic czołowych oraz zaburzenia poznawcze podobne do tych, jakie obserwuje się w przebiegu OCD.

 

Pacjenci prezentują znacznego stopnia zaabsorbowanie wyobrażoną przez siebie wadą w obrazie własnego ciała albo wyglądzie skóry. Trzeba jasno podkreślić, że wyimaginowana wada bądź zmiana w ogóle nie istnieje, a jeśli już występuje, to ma niewielkie nasilenie i nie wywołuje wrażenia na spotykanych osobach. Często chorzy spędzają wiele godzin, przeglądając się w lustrze i w napotykanych odbijających powierzchniach. Niekiedy występują zachowania przeciwne polegające na unikaniu luster. Ponadto pacjenci podejmują zabiegi mające na celu ukrycie rzekomych defektów, co zabiera im średnio 3­‍‑8 godzin dziennie. Chorzy odczuwają swoje zmiany jako wstrętne, odrażające i wstydliwe. Warto pamiętać, że każda część ciała może stać się przedmiotem rozważań i skupienia uwagi pacjenta z BDD. Do najczęstszych należą proporcje w budowie twarzy (kształt i wielkość nosa, ust, zębów, żuchwy), piersi, dłoni, stóp, brzucha, występowanie zmian trądzikowych, zmarszczek, blizn, nadmiernego owłosienia, zmian naczyniowych, nadmiernego rumienienia się bądź blednięcia skóry. Charakterystyczna jest zmiana obiektu zainteresowania, a więc przeniesienie uwagi z jednej części ciała na inną, co ma najczęściej miejsce po przeprowadzeniu zabiegu dermatologicznego lub z zakresu chirurgii estetycznej.

 

Rozważania pacjenta dotyczące jego wyglądu mają charakter obsesji bądź urojenia, co prowadzi do wyróżnienia dysmorfofobii urojeniowej oraz nieurojeniowej. Niekiedy granica między tymi dwoma prezentacjami jest bardzo trudna do określenia. Działania podejmowane w celuciągłego sprawdzania u siebie obecności rzekomych anomalii oraz czynności podejmowane w celu ich kamuflażu albo usunięcia są formą kompulsji.

W badaniach własnych stwierdzono, że 64% dermatologów polskich w całej swojej praktyce spotkało się z co najmniej 1 przypadkiem BDD, 20% zanotowało 1­‍‑2 przypadków BDD, a 14% dermatologów 3­‍‑5 przypadków. Ponadto 7% respondentów rozpoznało w swojej praktyce dermatologicznej 5­‍‑10 chorych na BDD, a 5% dermatologów ponad 10 przypadków. Warto podkreślić, że 15,3% dermatologów stara się włączyć jakieś metody leczenia. Niestety, wśród tych metod dominują leki przeciwlękowe i placebo (antypsychotyczne, uspokajające, antydepresanty), które odznaczają się słabą skutecznością w leczeniu BDD.

Ze względu na znaczną nierozpoznawalność BDD wśród pacjentów gabinetów chirurgicznych, dermatochirurgicznych czy lekarzy medycyny estetycznej wskazane wydaje się włączenie pewnych aspektów psychodermatologicznych w podstawowy zakres ustawicznego szkolenia lekarskiego w celu prawidłowego rozpoznawania BDD. Ma to również służyć stosowaniu prawidłowego leczenia, jeśli nie można podjąć współpracy ze specjalistą psychiatrii (np. w przypadku odmowy chorego).

 

Wydaje się, że w celu przeprowadzenia diagnostyki przesiewowej pomocy może być następujący zestaw pytań:

1. Czy w jakikolwiek sposób martwi cię twój wygląd? Czy jesteś nieszczęśliwy z tego powodu? Jeśli tak, to co jest jego powodem?
2. Czy to zmartwienie cię pochłania, tzn. czy dużo o nim myślisz i czy powinno cię ono mniej obchodzić? Gdybyś zsumował minuty, które spędzasz codziennie na myśleniu o swoim wyglądzie, jaki wynik byś otrzymał?
3. Jaki wpływ zaabsorbowanie własnym wyglądem miało na twoje życie? Przykładowo, czy:

• Istotnie wpłynęło na twoje stosunki towarzyskie, randki/małżeństwo, szkołę, pracę, inne zajęcia lub aspekty twojego życia?
• Doprowadziło cię do znacznej rozpaczy?
• Dotknęło twoją rodzinę lub przyjaciół?

 

Charakteryzując chorych na BDD, należy podkreślić, że u ok. 4­‍7% pacjentów notuje się co najmniej wstępne zadowolenie z wyników leczenia estetycznego, co nie znaczy, że to zadowolenie i powstrzymywanie się od poddawania się kolejnym zabiegom trwa wiecznie. Ponadto pacjenci tacy odwiedzają bardzo wielu specjalistów w celu uzyskania pożądanego przez siebie leczenia. Szczególnego podkreślenia wymaga słaba odpowiedź pacjentów na niepsychiatryczne leczenie medyczne. Ponadto chorzy na BDD w celu uzyskania satysfakcjonującego ich leczenia, które według lekarza nie jest wskazane, często wywierają nacisk połączony z zachowaniami agresywnymi i napastliwymi. Znane są liczne przypadki stosowania gróźb prawych i fizycznych, a także pozywanie lekarzy do sądu z powodu nieprawidłowo, zdaniem pacjentów, przeprowadzonego zabiegu.

 

Lekami z wyboru są selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI), do których należą: fluwoksamina, fluoksetyna, paroksetyna, citalopram, sertralina czy klomipramina. Stosowanie innych leków o działaniu psychotropowym nie znalazło potwierdzenia w badaniach klinicznych. Wskazane jest także stosowanie terapii poznawczo­‍‑behawioralnej (cognitive behavioral therapy – CBT), która polega na zmianie sposobu myślenia i zachowania pacjenta. W większości przypadków najkorzystniejsze efekty obserwuje się, stosując terapię skojarzoną, jednak skuteczność metod terapeutycznych oscyluje w granicach 60%. Niestety BDD ma tendencje do przewlekłości.

 

 

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Anna Zalewska­‍-Janowska

Zakład Psychodermatologii, Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Artykuł został opublikowany w nr 3/2010 czasopisma pt. "Medycyna i Pasje"