Dermatologia Praktyczna

(Iatrogenic subcutaneous emphysema of endodontic origin – case report with literature review)

Lora Mishra, Swarnav Patnaik, Sangram Patro, Nitai Debnath,  Satyaranjan Mishra

 

Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2014, 8, 1, 279-281

 

Odma powietrzna powstała w trakcie wykonywania zabiegów chirurgicznych jest dobrze znana i wielokrotnie przedstawiana w piśmiennictwie. Zazwyczaj autorzy opisywali przypadki wystąpienia odmy po zabiegach chirurgicznych na wyrostku zębodołowym. Wtłoczenie powietrza pod  powięzie twarzy oraz do okolicy podoczodołowej podczas leczenia endodontycznego było dotąd rzadko opisywane. Stosowanie dmuchawki powietrznej w trakcie leczenia endodontycznego oraz płukanie kanału z użyciem zbyt dużej siły może prowadzić do powstania odmy w tkankach podskórnych. Autorzy pracy opisują tego typu powikłanie powstałe podczas leczenia kanałowego, a także etiologię i sposób postępowania z tego rodzaju powikłaniem.

Kobieta 53-letnia z obrzękiem i zaczerwienieniem tkanek twarzy poniżej lewego oka została skierowana przez swojego lekarza dentystę do miejscowego szpitala. W wywiadzie pacjentka podała, że obrzęk pojawił się po 10 minutach od rozpoczęcia leczenia endodontycznego lewego górnego zęba siecznego przyśrodkowego. Pacjentka uskarżała się ponadto na nieustępującą i dużą nadwrażliwość tkanek wokół leczonego zęba i skóry twarzy. Po konsultacji z dentystą pacjentki ustalono, że do osuszania kanału użył on powietrza z dmuchawki stomatologicznej. W badaniu przedmiotowym był widoczny obrzęk tkanek miękkich w okolicy podoczodołowej oraz wyczuwalny w badaniu palpacyjnym objaw trzeszczenia tkanek miękkich. Obrzęk rozciągał się od dolnej powieki,  kończąc się 3 cm powyżej dolnego brzegu trzonu żuchwy, oraz od zewnętrznego kącika oka do około 1 cm przed grzbietem nosa. Szpara oka po tej samej stronie twarzy była pomniejszona, a sama gałka oczna zaczerwieniona. Pacjentce przepisano antybiotyk (Augmentin Duo 625 mg) na kurację 5-dniową. W tydzień po zakończeniu antybiotykoterapii obrzęk twarzy i towarzyszące mu objawy ustąpiły.


Do powstania odmy podskórnej podczas leczenia endodontycznego może dojść w trakcie dwu procedur. Po pierwsze, w następstwie osuszania kanału powietrzem pochodzącym z dmuchawki stomatologicznej, po drugie,  w zabiegach resekcji wskutek wtłoczenia powietrza pochodzącego z turbiny używanej do odcinania wierzchołka korzenia. W opisanym przez autorów przypadku przyczyną odmy było wtłoczenie powietrza z dmuchawki stomatologicznej aż do okolicy podoczodołowej. Ciśnienie, pod jakim wydobywa się powietrze z dmuchawki, wynosi 20-25 psi (pound per square inch); tej wielkości ciśnienie może doprowadzić nawet do powstania zatoru powietrznego podczas przeprowadzanego leczenia endodontycznego.

 

Odmę powietrzną należy różnicować z reakcjami alergicznymi, obrzękiem naczynioruchowym (angioedema)  i krwiakiem. Najbardziej charakterystycznymi oznakami odmy są rozlany obrzęk tkanek miękkich oraz objaw krepitacji w badaniu palpacyjnym.  Ostateczną wskazówką diagnostyczną w postawieniu właściwego rozpoznania może być wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Powięzie są zbudowane z luźnej tkanki łącznej, zawierającej potencjalne przestrzenie pomiędzy rozdzielanymi przez nie warstwami mięśni, narządów czy innych struktur. Powietrze pochodzące z wiertarki stomatologicznej czy dmuchawki stomatologicznej może się przedostać drogą najmniejszego oporu w obręb tkanki łącznej i dalej, wzdłuż powięzi, do odległych przestrzeni. Większość pacjentów, którzy doświadczyli odmy powietrznej podskórnej w trakcie leczenia stomatologicznego, skarżyło się na umiarkowany, ograniczony obrzęk. Zazwyczaj powstała podczas leczenia endodontycznego odma ustępowała po kilku dniach. Zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii może uchronić pacjenta przed rozprzestrzenieniem się mikroorganizmów pochodzących z flory jamy ustnej i zapobiec powstaniu takich powikłań, jak zapalenie tkanek miękkich (np. zapalenie śródpiersia) czy sepsa.

Przypadek opisany przez autorów jest niepowtarzalny, u pacjentki bowiem odma wystąpiła tylko w okolicy podoczodołowej z delikatnym zaczerwienieniem gałki ocznej. Osuszanie kanału powietrzem pod ciśnieniem jest bardzo nierozsądne, szczególnie wówczas gdy wielkość otworu wierzchołkowego jest równa 0,25 mm lub większa. Ponadto przy większych rozmiarach otworów wierzchołkowych dodatkowy przepływ powietrza może zostać wywołany przez narzędzia w trakcie wygładzania ścian. By zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań, autorzy pracy zalecają osuszanie kanału z użyciem ssaka lub – w ostateczności – za pomocą dmuchawki ułożonej poziomo. Powietrze z dmuchawki powinno być kierowane prostopadle do wejścia do kanału, z kolei końcówek tnących należy  używać w taki sposób, by powietrze wydostające się z tylnej części główki kątnicy nie było kierowane bezpośrednio w stronę pola zabiegowego. Autorzy pracy zalecają również stosowanie koferdamu. Po leczeniu stomatologicznym, zwłaszcza z zakresu chirurgii,  pacjenci powinni powstrzymywać się od kaszlu, palenia, wydmuchiwania nosa, picia prze słomkę oraz innego rodzaju aktywności mogącej przyczynić się do wzrostu ciśnienia w jamie ustnej.

Reasumując, odma powietrzna powstała z przyczyn jatrogennych może powodować poważne skutki, potencjalnie zagrażające życiu. Przy narastającej odmie należy jak najszybciej postawić prawidłowe rozpoznanie i wdrożyć odpowiednie leczenie, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia dalszych powikłań.

 

Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie