(Management of external perforating root resorption by intentional replantation followed by Biodentine restoration)
Pruthi P.J., Dharmani U., Roongta R., Talwar S.
Dent. Res. J. (Isfahan), 2015, 12, 5, 488-493
Resorpcja korzenia zęba jest procesem fizjologicznym lub patologicznym, prowadzącym do utraty tkanek twardych zęba i (lub) kości wyrostka zębodołowego. Podział resorpcji jest oparty na umiejscowieniu (wewnętrzna, zewnętrzna), rozległości (powierzchowna, głęboka) oraz mechanizmie powstania (ostre lub przewlekłe urazy mechaniczne miazgi lub ozębnej, zainfekowana miazga lub przewlekły stan zapalny w tkankach okołowierzchołkowych, choroby układowe i zaburzenia wewnątrzwydzielnicze). Resorpcje, których etiologii nie udaje się ustalić, określa się mianem idiopatycznych lub samoistnych. Bezpośrednią przyczyną powstania resorpcji zewnętrznej zapalnej jest martwa miazga oraz bakterie bytujące w świetle kanalików zębinowych, które doprowadzają do powstania odczynu zapalnego, napływu osteoklastów, cementoklastów, a w konsekwencji do uszkodzenia zębiny i cementu. W zaawansowanych postaciach resorpcji może dojść do perforacji kanału korzeniowego od zewnątrz. W przypadkach resorpcji zewnętrznej bez perforacji kanału leczenie polega na usunięciu tkanki ziarninowej i wypełnieniu ubytku odpowiednim materiałem. W sytuacji, gdy przestrzeń kanału korzeniowego komunikuje się ze szparą ozębnej, zaleca się przeprowadzenie również leczenia endodontycznego. Skuteczne leczenie resorpcji korzenia wymaga zarówno dokładnej diagnostyki, jak i wiedzy o czynnikach etiologicznych związanych z procesem patologicznym. Zdjęcia zębowe ukazują jedynie dwuwymiarowy zapis trójwymiarowych struktur, a ich nakładanie się na siebie nierzadko prowadzi także do pomyłek diagnostycznych. Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) jest nową i innowacyjną technologią dostarczającą istotnych informacji, których nie udaje się uzyskać za pomocą konwencjonalnego zdjęcia rentgenowskiego. Pozwala na ocenę danego obszaru w trzech różnych projekcjach (strzałkowej, czołowej i osiowej), eliminując tym samym możliwość nakładania się na siebie struktur anatomicznych.
Autorzy pracy zaprezentowali 18-miesięczną obserwację przypadku, w którym zastosowano materiał Biodentine do odbudowy rozległego ubytku spowodowanego perforującą zewnętrzną resorpcją korzenia w trakcie zamierzonej replantacji.
Mężczyzna 28-letni zgłosił się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej z bólem samoistnym oraz bólem przy opukiwaniu, który nie ustępował mimo wstępnego opracowania kanału przez innego lekarza dentystę. Jak wynikało z wywiadu medycznego, 5 lat wcześniej pacjent doznał urazu w obrębie odcinka przedniego szczęki. Kontrolne badanie radiologiczne wykazało obecność owalnego przejaśnienia w ⅓ środkowej części kanału korzeniowego zęba 11 oraz wypełnienie w kanale zęba 12. Zadecydowano o wykonaniu badania stożkowej tomografii komputerowej (CBCT). Na podstawie tego badania stwierdzono występowanie perforującej kanał korzeniowy resorpcji zewnętrznej, zlokalizowanej w części podniebiennej korzenia. Ubytek tkanek rozciągał się od cementu korzeniowego do światła kanału korzeniowego bez destrukcji szpary ozębnej i przylegającej kości. Autorzy w pierwszej kolejności zmierzyli długość roboczą kanału za pomocą endometru ROOT ZX II (JMorita). Następnie kanał korzeniowy opracowano ręcznymi pilnikami Kerra do rozmiaru 60 w części wierzchołkowej. W trakcie preparacji kanał korzeniowy płukano 2,5% roztworem podchlorynu sodu, a następnie roztworem fizjologicznym soli. Kanał wypełniono pastą na bazie wodorotlenku wapnia. Pacjenta umówiono na kolejną wizytę za 2 tygodnie. Poinformowano go o konieczności zgłoszenia się do gabinetu, gdyby pojawił się obrzęk lub ból.
Podczas następnej wizyty kanał korzeniowy wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczem AH-Plus (DeTrey/Dentsply). Po wykonaniu znieczulenia miejscowego ząb usunięto jedynie za pomocą kleszczy w celu zminimalizowania uszkodzenia więzadeł ozębnej, odgrywających bardzo ważną rolę w przypadku zębów replantowanych. Jamę resorpcyjną na zewnętrznej powierzchni korzenia oczyszczono z ziarniny. Na tak przygotowany ubytek naniesiono za pomocą mikroaplikatora 90% wodny roztwór kwasu trichlorooctowego i pozostawiono na 2-3 minuty. Nieregularne brzegi ubytku opracowano małym wiertłem diamentowym. Po przygotowaniu materiału Biodentine (Septodont) zgodnie z zaleceniami producenta, wypełniono jamę resorpcyjną. Podczas leczenia zęba poza jamą ustną (15 min), ząb był przetrzymywany w wilgotnej gazie. Rokowanie replantowanego zęba pośrednio zależy od upływu czasu niezbędnego do przeprowadzenia leczenia, w którym ząb przebywa poza jamą ustną. Stwierdzono, iż ryzyko powstania resorpcji zwiększa się, jeśli ząb znajduje się poza jamą ustną dłużej niż 30 minut. Następnie ząb ponownie wprowadzono do zębodołu i zszynowano go z sąsiednimi zębami za pomocą szyny kompozytowej wzmocnionej włóknem szklanym. Po zabiegu wykonano zdjęcie kontrolne. Po 2 tygodniach usunięto szynę stabilizującą. Skuteczność leczenia oceniano badaniami klinicznymi i radiologicznymi po 3, 6, 12 i 18 miesiącach od zabiegu. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych w trakcie opukiwania, także na zdjęciach rentgenowskich nie obserwowano objawów resorpcji zastępczej.
Autorzy artykułu podkreślają, że wypełnienie ubytku resorpcyjnego odpowiednim materiałem odgrywa ważną rolę w powodzeniu leczenia. W opisanym przypadku zastosowano biozgodny materiał Biodentine ze względu na łatwiejszą aplikację oraz szybszy czas wiązania w porównaniu z MTA. Autorzy zaznaczają, że po zastosowaniu szarego MTA do zaopatrzenia resorpcji obserwuje się przebarwienie dziąsła brzeżnego.
W zaprezentowanym przypadku po leczeniu endodontycznym powzięto decyzję o zamierzonej replantacji ze względu na obecność resorpcji od strony podniebiennej poniżej brzegu kości, gdzie zabieg chirurgiczny byłby niemożliwy do przeprowadzenia. Zamierzona replantacja polega na celowej ekstrakcji zęba z naprawą defektów lub przyczyn niepowodzenia leczenia widocznych podczas zabiegu, a następnie na ponownym wprowadzeniu zęba w pierwotne miejsce w zębodole. Autorzy podkreślają, że zastosowana przez nich metoda leczenia powinna być stosowana jedynie wówczas, gdy inne metody leczenia zostały już wykorzystane, ponieważ niesie ze sobą ryzyko złamania korzenia oraz pojawienie się resorpcji zamiennej lub ankylozy.
W podsumowaniu autorzy zaznaczają, że sukces zamierzonej replantacji zależy od minimalnie traumatycznej ekstrakcji, czasu i środowiska, w którym ząb przebywa poza jamą ustną. Zabieg ten stanowi pewną alternatywę dla zębów z zaawansowaną resorpcją korzenia, w których jedynym skutecznym leczeniem jest ekstrakcja zęba.
Autorzy pracy zaprezentowali 18-miesięczną obserwację przypadku, w którym zastosowano materiał Biodentine do odbudowy rozległego ubytku spowodowanego perforującą zewnętrzną resorpcją korzenia w trakcie zamierzonej replantacji.
Mężczyzna 28-letni zgłosił się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej z bólem samoistnym oraz bólem przy opukiwaniu, który nie ustępował mimo wstępnego opracowania kanału przez innego lekarza dentystę. Jak wynikało z wywiadu medycznego, 5 lat wcześniej pacjent doznał urazu w obrębie odcinka przedniego szczęki. Kontrolne badanie radiologiczne wykazało obecność owalnego przejaśnienia w ⅓ środkowej części kanału korzeniowego zęba 11 oraz wypełnienie w kanale zęba 12. Zadecydowano o wykonaniu badania stożkowej tomografii komputerowej (CBCT). Na podstawie tego badania stwierdzono występowanie perforującej kanał korzeniowy resorpcji zewnętrznej, zlokalizowanej w części podniebiennej korzenia. Ubytek tkanek rozciągał się od cementu korzeniowego do światła kanału korzeniowego bez destrukcji szpary ozębnej i przylegającej kości. Autorzy w pierwszej kolejności zmierzyli długość roboczą kanału za pomocą endometru ROOT ZX II (JMorita). Następnie kanał korzeniowy opracowano ręcznymi pilnikami Kerra do rozmiaru 60 w części wierzchołkowej. W trakcie preparacji kanał korzeniowy płukano 2,5% roztworem podchlorynu sodu, a następnie roztworem fizjologicznym soli. Kanał wypełniono pastą na bazie wodorotlenku wapnia. Pacjenta umówiono na kolejną wizytę za 2 tygodnie. Poinformowano go o konieczności zgłoszenia się do gabinetu, gdyby pojawił się obrzęk lub ból.
Podczas następnej wizyty kanał korzeniowy wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczem AH-Plus (DeTrey/Dentsply). Po wykonaniu znieczulenia miejscowego ząb usunięto jedynie za pomocą kleszczy w celu zminimalizowania uszkodzenia więzadeł ozębnej, odgrywających bardzo ważną rolę w przypadku zębów replantowanych. Jamę resorpcyjną na zewnętrznej powierzchni korzenia oczyszczono z ziarniny. Na tak przygotowany ubytek naniesiono za pomocą mikroaplikatora 90% wodny roztwór kwasu trichlorooctowego i pozostawiono na 2-3 minuty. Nieregularne brzegi ubytku opracowano małym wiertłem diamentowym. Po przygotowaniu materiału Biodentine (Septodont) zgodnie z zaleceniami producenta, wypełniono jamę resorpcyjną. Podczas leczenia zęba poza jamą ustną (15 min), ząb był przetrzymywany w wilgotnej gazie. Rokowanie replantowanego zęba pośrednio zależy od upływu czasu niezbędnego do przeprowadzenia leczenia, w którym ząb przebywa poza jamą ustną. Stwierdzono, iż ryzyko powstania resorpcji zwiększa się, jeśli ząb znajduje się poza jamą ustną dłużej niż 30 minut. Następnie ząb ponownie wprowadzono do zębodołu i zszynowano go z sąsiednimi zębami za pomocą szyny kompozytowej wzmocnionej włóknem szklanym. Po zabiegu wykonano zdjęcie kontrolne. Po 2 tygodniach usunięto szynę stabilizującą. Skuteczność leczenia oceniano badaniami klinicznymi i radiologicznymi po 3, 6, 12 i 18 miesiącach od zabiegu. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych w trakcie opukiwania, także na zdjęciach rentgenowskich nie obserwowano objawów resorpcji zastępczej.
Autorzy artykułu podkreślają, że wypełnienie ubytku resorpcyjnego odpowiednim materiałem odgrywa ważną rolę w powodzeniu leczenia. W opisanym przypadku zastosowano biozgodny materiał Biodentine ze względu na łatwiejszą aplikację oraz szybszy czas wiązania w porównaniu z MTA. Autorzy zaznaczają, że po zastosowaniu szarego MTA do zaopatrzenia resorpcji obserwuje się przebarwienie dziąsła brzeżnego.
W zaprezentowanym przypadku po leczeniu endodontycznym powzięto decyzję o zamierzonej replantacji ze względu na obecność resorpcji od strony podniebiennej poniżej brzegu kości, gdzie zabieg chirurgiczny byłby niemożliwy do przeprowadzenia. Zamierzona replantacja polega na celowej ekstrakcji zęba z naprawą defektów lub przyczyn niepowodzenia leczenia widocznych podczas zabiegu, a następnie na ponownym wprowadzeniu zęba w pierwotne miejsce w zębodole. Autorzy podkreślają, że zastosowana przez nich metoda leczenia powinna być stosowana jedynie wówczas, gdy inne metody leczenia zostały już wykorzystane, ponieważ niesie ze sobą ryzyko złamania korzenia oraz pojawienie się resorpcji zamiennej lub ankylozy.
W podsumowaniu autorzy zaznaczają, że sukces zamierzonej replantacji zależy od minimalnie traumatycznej ekstrakcji, czasu i środowiska, w którym ząb przebywa poza jamą ustną. Zabieg ten stanowi pewną alternatywę dla zębów z zaawansowaną resorpcją korzenia, w których jedynym skutecznym leczeniem jest ekstrakcja zęba.
dr n. med. Katarzyna Kot
Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
MS 3/2016
Zdjęcie: Fotolia.com
