Dermatologia Praktyczna

Ocena grubości nowotworów skóry (szczególnie czerniaków oraz raków podstawnokomórkowych) stanowi obecnie podstawowe zastosowanie ultrasonografii wysokiej częstotliwości w dermatologii i jest wykorzystywana zwłaszcza w przedoperacyjnej ocenie głębokości nacieku. W badaniu ultrasonograficznym niemelanocytowe nowotwory skóry (non melanoma skin cancer), a także czerniak prezentują się podobnie – jako struktury hipoechogeniczne, o okrągłych lub owalnych kształtach. Zatem ich ostateczne różnicowanie za pomocą USG skóry, z uwagi na ograniczenia wynikające z rozdzielczości metody, jest niemożliwe. Zwykle granica pomiędzy hipoechogenicznym naciekiem nowotworowym a hiperechogeniczną skórą właściwą jest ostra i łatwa do zaobserwowania, stąd możliwe jest określenie wymiarów guza. Jedynie w przypadku nowotworów, które przekraczają granicę skóry właściwej i wnikają do tkanki podskórnej (która jest hipoechogeniczna), nie można ocenić głębokości nacieku.

 

W raku podstawnokomórkowym (basal cel carcinoma – BCC) można niekiedy uwidocznić wzmożone echo wejścia, a w przypadku występowania nadżerek i drobnych owrzodzeń na jego powierzchni – przerwanie ciągłości echa wejścia. W sonogramie BCC niektórzy badacze opisują wzmocnienie echa w obrębie skóry właściwej leżącej poniżej nowotworu, szczególnie w odmianach guzkowych BCC. Ponadto w niektórych podtypach BCC w obrębie hipoechogenicznej masy guza obserwuje się rozsiane hiperechogeniczne drobne struktury, przyrównywane do kwiatu bawełny i mogące odpowiadać zwapnieniom, zrogowaciałym cystom, gniazdom komórek apoptotycznych lub parakeratotycznych czy nekrozie.   

W raku płaskonabłonkowym (squamous cell carcinoma – SCC) z uwagi na obecność łusek lub strupa na powierzchni zmiany często widoczne są cienie przebiegające prostopadle do powierzchni skóry, które uniemożliwiają dokonanie pełnej analizy obrazu. Podobnie do sonogramu BCC przedstawia się obraz czerniaka. W zależności od jego podtypu można zaobserwować hipoechogeniczny obszar o układzie kulistym (postać guzkowa) lub układającym się równolegle do echa wejścia (postać szerząca się powierzchownie). Brakuje jednak cech ultrasonograficznych patognomonicznych dla tego nowotworu. Nie można zatem zróżnicować czerniaka ze znamionami melanocytowymi. Te ostatnie prezentują się bowiem również jako bezechowe struktury.

 

Z punktu widzenia klinicznego dobrze udokumentowana jest zgodność pomiędzy badaniem ultrasonograficznym skóry i pomiarem histologicznym w odniesieniu do głębokości nacieku nowotworowego w czerniaku i BCC. W wielu badaniach potwierdzono wysoką korelację pomiędzy obiema metodami sięgającą odpowiednio 98 i 99% (correlation coefficient). Ma to szczególne znaczenie w planowaniu rozległości zabiegu. Dobra znajomość granic nacieku może przyczynić się do zwiększonego odsetka zabiegów radykalnych. Wiadomo jednak, że grubość zmiany nowotworowej określona w badaniu ultrasonograficznym jest nieco większa od grubości wyznaczonej histologicznie. Różnica ta wynika z kurczenia się tkanki poddawanej obróbce w trakcie przygotowywania preparatu, a także obecności nacieku zapalnego wokół guza (przy rozdzielczości USG niewystarczającej do rozróżnienia nacieku nowotworowego od zapalnego).

 

Kolejnym wartym podkreślenia zastosowaniem onkologicznym USG skóry jest możliwość uwidocznienia grubości nacieku nowotworowego w chłoniakach skóry. W ziarniniaku grzybiastym w obrębie zmian chorobowych widoczne jest hipoechogeniczne pasmo tuż pod echem wejścia, czyli SLEB, którego grubość może odpowiadać stopniu zaawansowania choroby. Pomiar grubości SLEB może być wykorzystany do monitorowania efektów zastosowanej terapii.

 

W chorobach zapalnych skóry (wyprysku, atopowym zapaleniu skóry, łuszczycy) można uwidocznić różnie grube pasmo SLEB oraz obniżoną echogeniczność pozostałych warstw skóry właściwej. Zmniejszenie echogeniczności skóry wynika przede wszystkim z obrzęku skóry oraz nacieku zapalnego. W obrzęku skóry wskutek obecności wody wrasta odległość pomiędzy włóknami kolagenowymi, co skutkuje obniżoną densyjnością tkanki. Obszary o zmniejszonej echogeniczności można obserwować zarówno w górnych, jak i dolnych warstwach skóry właściwej, co w dużym stopniu zależy od przyczyny wywołującej obrzęk. W wyprysku skóry, podobnie jak w przewlekłej niewydolności żylnej (stasis dermatitis) obszary hipoechogeniczne lokalizują się głównie w górnych warstwach skóry właściwej, z kolei w obrzękach zastoinowych spowodowanych niewydolnością serca dotyczą one przede wszystkim dolnej części warstwy siateczkowatej, przylegającej bezpośrednio do tkanki podskórnej. Charakterystyczną cechą sonogramu skóry pacjenta z AZS jest obecność przede wszystkim SLEB, której może towarzyszyć niższa, w porównaniu ze skórą zdrową, echogeniczność pozostałych warstw skóry. Pomiar grubości SLEB koreluje ze stopniem nasilenia zmian skórnych w AZS i może być wykorzystany jako obiektywny parametr monitorujący przebieg schorzenia. Co więcej, u części chorych na AZS w badaniu USG skóry zdrowej wykonanym w okolicy skóry zajętej procesem chorobowym udaje się również zaobserwować niewielkiej grubości pasmo SLEB. Wydaje się, że zjawisko to może być związane z obecnością subklinicznego stanu zapalnego.

 

Podobny do AZS obraz ultrasonograficzny skóry jest obserwowany w przypadku łuszczycy. Dodatkowo poza typowym dla chorób zapalnych SLEB, w łuszczycy można uwidocznić pogrubione echo wejścia oraz smugowate prostopadłe do echa wejścia cienie spowodowane najprawdopodobniej pęcherzykami powietrza uwięzionymi pomiędzy łuskami. Ponadto całkowita grubość skóry w obrębie blaszki łuszczycowej jest zwiększona, a jej zmniejszanie pod wpływem zastosowanej terapii może być obiektywnie uwidocznione.

 

 Innym udokumentowanym zastosowaniem USG skóry jest ocena wyników naskórkowych testów płatkowych (NTP), co jest szczególnie przydatne w przypadku rozstrzygania wyników wątpliwych. Serup i wsp. dokonali sonograficznej analizy wyników NTP i stwierdzili, że wraz ze wzrostem grubości skóry (związanej ze stopniem nasilenia obrzęku skóry) rośnie intensywność reakcji alergicznej.

 

Monitorowanie efektu terapeutycznego chorób związanych z nadmierną akumulacją kolagenu w skórze należy do najwcześniejszych zastosowań ultrasonografi i wysokiej częstotliwości. Nagromadzone włókna kolagenowe zwiększają echogeniczność skóry i jej grubość. W przypadku twardziny układowej dokonywano pomiaru grubości skóry w obrębie paliczków (głównie dystalnych i środkowych) i wykazano jej pogrubienie w stosunku do grupy kontrolnej. W przebiegu morphea czy twardzinopodobnej odmiany przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft versus host disease – GvHD) dochodzi do klinicznie zauważalnego wzmożenia spoistości skóry, co w badaniu USG przedkłada się na zwiększenie jej echogeniczności. Warto jednak dodać, że w przypadku tych chorób w sposób istotny na ich obraz ultrasonograficzny wpływa faza kliniczna schorzenia. W fazie zapalnej obserwuje się pogrubienie skóry oraz obniżenie jej echogeniczności związanej z obecnością nacieków zapalnych, w fazie sklerotycznej – pogrubienie skóry oraz wzmożoną echogeniczność, a w fazie atrofi i – ścieńczenie skóry, która jest normoechogeniczna w odniesieniu do skóry otoczenia. Analizę obrazu utrudnia fakt, że cechy fazy zapalnej i sklerotycznej często współistnieją nawet w obrębie pojedynczej blaszki, co udowadniają badania histologiczne. Wydaje się zatem, że grubość skóry jest tutaj ważniejszym parametrem niż ocena jej echogeniczności.

 

Opisywano zastosowanie USG skóry wysokiej częstotliwości w ocenie jej posteroidowego zaniku. Dokonując pomiaru grubości skóry, porównywano efekt atrofogennego działania m.in. prednikarbatu, propionianu klobetazolu i walerianu betametazonu.

 

Uznanym wskazaniem do przeprowadzania badania USG skóry jest ocena cellulitu i monitorowanie przebiegu terapii antycellulitowych. Skóra objęta cellulitem wykazuje nierówną, zatartą granicę pomiędzy skórą i tkanką podskórną i widoczne jest wrastanie pasm tkanki podskórnej w skórę właściwą na kształt zębów piły. Pod wpływem leczenia uwidoczniono wygładzenie granicy skóry i tkanki podskórnej i zmniejszenie długości pasm tkanki podskórnej wnikających w obręb skóry właściwej.

 

Do innych praktycznych zastosowań USG wysokiej częstotliwości należy monitorowanie zabiegu mikroskleroterapii naczyń żylnych. Nakłucia naczyń można przeprowadzać pod kontrolą USG i oceniać średnicę naczynia po zabiegu.

 

USG wykorzystuje się również do oceny fotostarzenia. Skóra poddana długotrwałemu działaniu promieni UV jest cieńsza i wykazuje obecność SLEB. Pomiary grubości tych parametrów mogą służyć określeniu efektów działania preparatów przeciwstarzeniowych

na skórę.

 

Badanie USG z zastosowaniem wysokich częstotliwości jest zaskakująco niedocenianą metodą spośród wielu wykorzystywanych w diagnostyce dermatologicznej. Warto zaznaczyć, że np. w Niemczech jest to badanie refundowane przez ubezpieczenie zdrowotne w przypadku przedoperacyjnej oceny głębokości nacieku czerniaka. Wydaje się, że rutynowe wykorzystanie USG byłoby szczególnie przydatne: 1) w grupie chorych na nowotwory skóry 2) celem obiektywizacji oceny efektów leczenia dermatologicznego i terapii z zakresu tzw. dermatologii estetycznej.

 

Źródło: Fragment rozdziału: Dańczak-Pazdrowska A., Polańska A.: Ultrasonografia skóry, [w:] Metody diagnostyczne w dermatologii, wenerologii i mikologii lekarskiej pod red. Z. Adamskiego i A. Kaszuby, T. I, wyd. I, Lublin 2015, 77-90.