Dermatologia Praktyczna

Co robić, gdy dziecko obrywa „skórki” przy paznokciach rąk?

Średnia szybkość wzrostu paznokcia wynosi około 0,1 mm na dobę. Wzrost paznokcia jest bardziej intensywny w lecie niż w okresie zimowym; paznokcie palców rąk rosną szybciej niż paznokcie stóp, paznokcie u  dzieci rosną szybciej niż u dorosłych. W wyniku częstego mycia rąk dochodzi do wysuszenia delikatnej i cienkiej struktury eponychium, pękania i uszkodzenia ciągłości tej struktury paznokcia. Niewłaściwa lub nieumiejętna pielęgnacja u dziewcząt naśladujących zachowania kobiet dojrzałych (wycinanie tzw. skórek) prowadzi także do odstawania oskórka i przerwania jego ciągłości. W wielu przypadkach powodem uszkodzeń ciągłości naskórka tej okolicy jest nawykowe drapanie okolicy bocznych wałów paznokciowych powodowane odczuwalnymi objawami świądu lub pieczenia, a także nerwicowe usuwanie „skórek”.

W  wyniku zdrapywania, obgryzania, wyrywania „skórek” dochodzi do mechanicznego uszkodzenia ciągłości skóry i powstawania bolesnych nadżerek, które mogą prowadzić do wtórnych zakażeń bakteryjnych (zanokcica gronkowcowa), grzybiczych (drożdżyca wałów paznokciowych) lub wirusowych (brodawki okołopaznokciowe rąk). Powtarzające się urazy oskórka mogą być też przyczyną leukonychii (poprzeczne białe linie) oraz zwyrodnienia centralnej płytki paznokciowej.

Aby zapobiec powstawaniu powyższych zmian, należy ustalić – o ile to możliwe – przyczynę obrywania „skórek”. Często dzieci naśladują zachowania innych na zasadzie fali czynnościowej. Jeśli ma to miejsce, wystarczy niekiedy zmienić miejsce siedzenia dziecka, np. w klasie lub przedszkolu. Należy uświadomić dziecko bez zawstydzania go, że obrywanie „skórek” jest nieestetyczne i może prowadzić do powikłań chorobowych, oraz że wycinanie „skórek” jest niepotrzebne. Zamiast tego bezpośrednio po umyciu rąk można delikatnie odsunąć oskórek ręcznikiem, a następnie nawilżyć lub natłuścić okolicę okołopaznokciową, stosując dostępne na rynku farmaceutycznym emolienty lub preparaty recepturowe, np.: Vit. D3 40. 000 j.; Vit. A 30. 000 j.; Linomag liq. 20,0; Aq. destill. 20,0; Eucerini ad 100,0; MDS: kilka razy dziennie wokół paznokci po umyciu rąk.

W przypadku zachowań utrwalonych należy przekierunkować odruch, proponując dziecku do zabawy ugniatanie piłeczki, kółka itp. Pomocne w zwalczaniu nawykowego obgryzania może być stosowanie

1-2% wodnego roztworu fioletu gencjany 2 razy dziennie przez kilka dni, a następnie maści Linomag. Oba preparaty są gorzkie i mogą skutecznie zniechęcić pacjenta do obgryzania „skórek”. Na podobnej zasadzie działa preparat dostępny w aptece, tzw. Gorzki paluszek (częściej stosowany przy obgryzaniu paznokci). Jeśli obgryzanie czy obrywanie „skórek” uwarunkowane jest sytuacją stresową, pomocna może być porada psychologiczna.

Co  robić, gdy rodzice nie chcą przyjąć do  wiadomości, że powodem łysienia u dziecka jest wyrywanie włosow?

Nawykowe wyrywanie włosów (trichotillomania) jest dość często obserwowanym u dzieci zaburzeniem przypominającym inne postaci łysienia, zwłaszcza łysienie plackowate, i  jako takie też często leczone, zresztą bez efektu. Wyrywanie włosów ma charakter nawykowy, gdy pacjenci w sposób automatyczny, nie zastanawiając się nad tą czynnością, wyrywają sobie włosy, pociągając je i/lub owijając wokół palca. U zdrowych szczęśliwych małych dzieci nawyk ten można zaobserwować często tuż przed drzemką w  ciągu dnia lub zasypianiem nocnym (działa uspokajająco jak smoczek), ale także w czasie oglądania bajek albo filmówówwywołujących napięcie. U nieco starszych dzieci również w trakcie innych form aktywności, takich jak rozmowa przez telefon, praca przy komputerze, odrabianie lekcji, czytanie książki. Dla innych jest jedyną formą celowej aktywności w danej chwili, zaburzeniem należącym do  spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. W takich przypadkach wyrywanie włosów ma  charakter czynności natrętnej, przed którą trudno się pacjentowi powstrzymać. Taka osoba cierpiąca na psychodermatozę jest pacjentem dermatologicznym i psychiatrycznym, wymaga więc leczenia farmakologicznego oraz postępowania psychoterapeutycznego.

Jest jeszcze jedna grupa pacjentow, którzy świadomie, a  więc w  sposób celowy, wyrywają sobie włosy dla zwrócenia na siebie uwagi rodziców na ogół ciągle nieobecnych bądź niezajmujących się nimi w stopniu przez dziecko oczekiwanym. Jest to  rodzaj samouszkodzeń ciała, gdy dziecko, na ogół kilkunastoletnie, "krzyczy sobą", wołając o uwagę, bo  tylko w  ten sposób jest w  stanie zainteresować sobą rodziców/opiekunów. Czas poświęcony na wizyty lekarskie i troska skierowana na dziecko rekompensują wtedy deficyty uwagi.

Zmiany obserwowane w  przebiegu trichotillomanii mogą mieć rożny wygląd oraz lokalizację w  obrębie skóry owłosionej głowy (rzadziej dotyczą brwi i rzęs). Tam, gdzie włosy daje się łatwo owinąć wokół palca i wyrwać, powstają plackowate lub linijne ogniska z obecnością krótkich ułamanych, różnej długości włosów. Urwane włosy odrastają do momentu, kiedy znów są wystarczająco długie, by  można je  było łatwo uchwycić i wyrwać. Łysienie nigdy nie jest całkowite, a krótkie kikuty łodyg mocno tkwią w mieszkach (w łysieniu plackowatym ognisko jest całkowicie pozbawione włosów, a  one dają się łatwo usunąć przy zwykłym pociąganiu). W biopsji skóry owłosionej, pobranej z miejsca świeżo powstałej zmiany, mogą być obecne: duża ilość włosów katagenowych, wynaczynienia okołomieszkowe, trichomalacja oraz małe faliste cienkie włosy sąsiadujące z prawidłowymi.

W  przypadku klinicznego rozpoznania trichotillomanii my, lekarze, musimy tę prawdę uświadomić rodzicom i pacjentom, którzy często wypierają się faktu wyrywania włosów. Spoczywa na nas obowiązek delikatnego uświadomienia, w jakich momentach najczęściej dochodzi do określonych zachowań, tak aby rodzic nie poczuł się dotknięty i zajął się, nieraz długofalową, obserwacją dziecka.

W przypadku małych dzieci należy przedstawić rodzicom kilka obrazowych sytuacji, w których dochodzi do wyrywania włosów, aby mogli zwrócić uwagę i zajrzeć do pokoiku dziecka przy uchylonych drzwiach, gdy maluch zasypia, lub przy oglądaniu bajki (kiedy rodzice najczęściej odrabiają domowe zaległości, a dziecko samo ogląda TV). Starsze dzieci należy podglądać, gdy zostają same, np. podczas czytania książki, odrabiania lekcji, oglądania filmów. Jeśli rodzic pobawi się w detektywa, uświadomi sobie taki fakt i  zauważy określone działanie, łatwiej będzie mu pomagać dziecku w  zwalczaniu odruchu. Odruch ten można wtedy przekierunkować, dając do  rączek przy zasypianiu bądź podczas oglądania filmów ulubione pluszaki, miękką piłeczkę do ugniatania lub chrupki do pogryzania.

W przypadku nastolatków, ktore są i tak zbuntowane na cały świat i niechętnie współpracują z lekarzem w trakcie wizyty, można zadziałać metodą z zaskoczenia (ale nie w obecności rodzica), pytając: dlaczego wyrywasz sobie włosy? Pytanie musi być postawione w sposob zdecydowany i pewny, dający pacjentowi odczucie, że lekarz jest przekonany co  do  istoty zjawiska. Na  ogół udaje się zaskoczyć pacjenta i uzyskać odpowiedź potwierdzającą fakt wyrywania włosów, nieraz niebezpośrednią, np. a skąd pani/pan wie? Potem należy zaprosić do pokoju rodzica i w jego obecności poprosić o potwierdzenie przez młodocianego pacjenta faktu wyrywania włosów, a następnie porozmawiać z rodzicem (raczej nie w obecności dziecka) o  problemach dziecka. Często w takich sytuacjach potrzebna jest pomoc psychologiczna, chyba że od razu na pierwszej wizycie dziecko i rodzic znajdą punkt wspólny i drogę wyjścia z problemu, jakim jest brak czasu albo uwagi dla własnego dziecka-pacjenta. Nieraz są  to, zdawałoby się banalne, przyczyny jak np. poświęcanie dużej ilości czasu młodszemu rodzeństwu. A przecież każdy jest dzieckiem i chce być tym najbardziej kochanym.

Przy pewnym rozpoznaniu nie należy poszerzać badań diagnostycznych ani leczyć tego typu łysienia jak łysienia plackowatego. Musimy najwyżej liczyć się z tym, że rodzic pacjenta zmieni lekarza, jeśli nie pogodzi się z postawioną diagnozą, ale przecież pacjent ma  prawo wyboru.

Co robić w przypadku nawykowego uszkadzania paznokci przez dzieci?

Permanentne uszkodzenia paznokci u  dzieci obejmują: nawykowe obgryzanie paznokci (onychofagia), stałe skubanie i  próby pozbycia się paznokci rąk i/lub stop (onychotillomania) oraz zbyt krótkie obcinanie paznokci prowadzące do urazów (onychotemnomania). Onychofagia oznacza obgryzanie lub żucie paznokci, zazwyczaj połączone z ich połykaniem. Może występować w kombinacji z ssaniem kciuka. Zaburzenie to dotyka około 4 do 5% młodych osób. Stały uraz połączony ze skróceniem dystalnej części płytki paznokciowej może wywoływać stany zapalne, krwawienia i deformacje. Najczęściej powoduje ostrą bakteryjną lub przewlekłą drożdżakową zanokcicę. Główną przyczyną obgryzania paznokci jest stres w połączeniu z nieprawidłowymi umiejętnościami radzenia sobie z nim. Nieraz powodem jest naśladownictwo siedzącego obok kolegi lub koleżanki (mechanizm fali czynnościowej).

Onychotillomania to stałe manipulowanie, skubanie i usuwanie paznokci, dokonywane najczęściej poprzez pocieranie własnymi paznokciami o inne. W wyniku powtarzalnego ścierania płytki dochodzi do jej uszkodzenia i zniszczenia, a nieraz także do uszkodzenia wału paznokciowego i macierzy. W przypadku uszkodzenia macierzy dystrofia jest nieodwracalna.

Onychotemnomania, czyli zbyt krótkie obcinanie paznokci, może rownież spowodować urazy płytki lub wału paznokciowego. Wszystkie powyższe zaburzenia w obrębie paznokci powodują, że są one nieładne, nieestetyczne, zdeformowane, nieraz wręcz szpecące. Dziecku należy uzmysłowić, na czym polega problem, kiedy uszkadza paznokcie. W części przypadków samo zwrócenie uwagi na problem stresu i metody pozwalające sobie radzić w sytuacjach napięcia emocjonalnego to klucz do zaniechania czynności uszkadzającej płytki paznokciowej. Nieraz wystarczy dziecko przesadzić na inne miejsce w klasie i to spowoduje zaniechanie nawyku obgryzania. W przeważającej części przypadkowpomocne mogą być porady psychologa. U pacjentów cierpiących na ciężkie zaburzenia osobowości należy podjąć szybko psychoterapię i/lub terapię farmakologiczną we wspołpracy z psychiatrą.

W  zakresie miejscowego leczenia można zaproponować preparaty zewnętrzne w postaci żeli, emulsji, żelo-emulsji, lakierów czy akryli. Naprawa przeprowadzona w profesjonalnym salonie kosmetycznym nie zawsze w takich przypadkach jest możliwa, a ewentualna korekta to olbrzymie wyzwanie dla osob wykonujących takie zabiegi.

Źródło: