MS 2021; 7/8: 88-90.
Streszczenie
George AM, Azad AK, Mayya A i wsp.
Displacement of a composite restoration fragment into the gingiva: an unusual complication of surgical removal of teeth.
BMJ Case Reports CP. 2021; 14: e240294.
Ciała obce spotykane w rejonie szczękowo‑twarzowym mogą być skutkiem urazów lub działania czynników jatrogennych. Do najczęściej spotykanych rodzajów ciał obcych w tej okolicy należą materiały wypełniające stosowane w leczeniu zachowawczym zębów. Autorzy pracy przytaczają opisany przez Ghafoor i wsp. przypadek przemieszczenia się amalgamatu do zębodołu poekstrakcyjnego, prowadzącego do rozwoju silnej reakcji zapalnej na ciało obce (foreign body reaction), objawiającej się rozległym ubytkiem kości z utratą dwóch sąsiadujących zębów. W pracy wspomniano również przypadek przemieszczenia pasty wodorotlenkowo‑wapniowej do żuchwy opisany przez Fredrik i wsp., w którym podkreślono korzyści wynikające z wczesnego usunięcia ciała obcego z tkanki, jako profilaktyki miejscowych odczynów zapalnych. Z tego powodu, postępowanie diagnostyczno‑terapeutyczne w przypadku podejrzenia obecności ciała obcego powinno obejmować możliwie precyzyjną jego lokalizację oraz interwencję prowadzącą do jego usunięcia. W celu lokalizacji, a także identyfikacji ciała obcego rekomenduje się zastosowanie badań obrazowych, w tym: tomografii komputerowej (TK), badania ultrasonograficznego (USG), radiogramów (RTG), oraz rezonansu magnetycznego (MRI). W omawianej pracy przedstawiono przypadek przemieszczenia fragmentu wypełnienia kompozytowego, będącego jatrogennym i zarazem możliwym do uniknięcia powikłaniem chirurgicznej ekstrakcji zęba.
25‑letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Specjalistycznej z powodu odczuwanego od pół roku dyskomfortu po lewej stronie żuchwy. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono odchyleń od normy, w tym obrzęku twarzy, szczękościsku, czy limfadenopatii szyjnej. W wywiadzie uzyskano informację o przeprowadzonym 6 miesięcy wcześniej zabiegu ekstrakcji zęba 38. Wewnątrzustnie stwierdzono lekkie zaczerwienienie i obrzęk dziąsła w okolicy zębów 36 oraz 37. Zmianom tkanki dziąsła nie towarzyszył wysięk ropny, ani krwawienie. Badanie palpacyjne nie wykazało bolesności uciskowej tej okolicy. Odnotowano obecność wypełnienia kompozytowego w zębie 37. Następnie wykonano badanie pantomograficzne, które nie wykazało żadnych istotnych zmian. W związku z tym zalecono pacjentowi utrzymywanie dobrej higieny jamy ustnej i płukanie jej roztworem soli trzy razy dziennie przez 2 tygodnie. Po tym czasie pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną, jednakże okazało się, że dolegliwości nie ustąpiły. Wówczas podjęto decyzję o wykonaniu tomografii stożkowej (CBCT), która ujawniła nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich strukturę w tkance miękkiej dziąsła zlokalizowaną bocznie w stosunku do zębów 36 oraz 37 w części zębodołowej żuchwy.
Po zebraniu dokładnego wywiadu lekarskiego zaplanowano zabieg usunięcia ciała obcego. W znieczuleniu nerwu zębodołowego dolnego za pomocą 2% lidokainy z 1:100000 epinefryną, wykonano cięcie i odpreparowano płat pełnej grubości. Po ostrożnym odchyleniu płata uwidoczniono fragment materiału w białym kolorze zlokalizowany na powierzchni kości części zębodołowej pomiędzy zębem 36 a 37. Po dokładnej inspekcji ciało obce usunięto, a pole zabiegowe obficie przepłukano solą fizjologiczną. Następnie płat został ustabilizowany za pomocą szwów węzełkowych i nici jedwabnych niewchłanialnych 3‑0.
Po dokładnym obejrzeniu okolicy miejsca zabiegu wysnuto wniosek, że usunięte w czasie zabiegu ciało obce stanowi mały fragment wypełnienia kompozytowego, ponieważ odpowiada ono swoim kształtem ubytkowi odbudowy kompozytowej obecnej na powierzchni dystalnej zęba 37. W czasie wizyty kontrolnej po 2 tygodniach od zabiegu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.
W trakcie procedur chirurgicznych operator powinien mieć świadomość ryzyka uszkodzenia wypełnień w zębach sąsiadujących z polem operacyjnym. W przypadku podejrzenia, że doszło do wyżej opisanej sytuacji, należy podjąć starania, aby odnaleźć ukruszony fragment materiału. Większość ciał obcych w rejonie żuchwy może być skutecznie zlokalizowana jedynie podczas badania obrazowego, a ich wczesne usunięcie zapobiega rozwojowi reakcji zapalnych na ciało obce.
Jak już napisano pozostawione w kości ciała obce mogą być przyczyną różnych stanów zapalnych, często jednak przez lata mogą nie dawać jakichkolwiek dolegliwości i przypadkowo zostają zauważone na zdjęciu rentgenowskim. Nie można jednak wykluczyć, iż w pewnym momencie pozostawione w kości ciało obce stanie się przyczyną stanu zapalnego i będzie wymagało usunięcia. Tak też stało się w prezentowanym przypadku, gdy po 6 miesiącach od zabiegu usunięcia zęba pojawiły się dolegliwości związane z pozostawieniem ciała obcego – w tym przypadku fragmentu wypełnienia kompozytowego. Ponieważ konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie często wnosi stosunkowo mało informacji, to zaleca się wykonywanie w takich przypadkach tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), która umożliwia wizualizację zarówno tkanek miękkich, jak i kości oraz pozwala na dokładne określenie położenie ciała obcego i jego relację do innych ważnych struktur (na przykład kanału nerwu żuchwowego). W prezentowanym przypadku wykonane badanie CBCT nie tylko pozwoliło na określenie położenia ciała obcego i jego bezpieczne usunięcie, ale je po prostu uwidoczniło – na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim pozostawiony fragment materiału nie był widoczny. Ciała obce mogą zostać także pozostawione nie tylko w obrębie samej kości szczęk, ale mogą zostać wtłoczone podczas zabiegu w obręb struktur anatomicznych takich jak: zatoka szczękowa czy kanał żuchwy. Ich usunięcie jest wówczas zdecydowanie trudniejsze i obarczone wystąpieniem poważnych powikłań (4‑7).
Dość podobny przypadek opisaliśmy przed laty - dotyczył wtłoczenia tworzywa akrylowego do zębodołu poekstrakcyjnego podczas formowania mostu tymczasowego, zastosowanego natychmiast po ekstrakcji drugiego zęba przedtrzonowego szczęki. Żywica pozostawała w tkankach przez 10 miesięcy, będąc przyczyną utrzymującego się stanu zapalnego. Pełny opis jest dostępny w szóstym numerze Magazynu Stomatologicznego z 2016 roku oraz na stronie internetowej Magazynu stomatologicznego. Zachęcam Państwa do zapoznania się ze szczegółami streszczenia tego artykułu.
1. Stelmach R, Osica P, Janas‑Naze A. A foreign body in the soft tissues after molar tooth extraction as an iatrogenic complication‑a case report. J Educ Health Sport. 2017; 7(8): 974‑983.
2. Stępczyński M, Szyperska AM, Janas A. Ciało obce jako powikłanie powstałe po usunięciu zęba. Por Stomat. 2009; 9: 390‑393.
3. Dudek D, Segiet O, Reichman‑Warmusz E i wsp. Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis przypadku. Dental Tribune. 2015; 2: 12‑16.
4. Selvi F, Enoz M, Yazgin I i wsp. Do asymptomatic foreign bodies in the maxillary sinus always need to be removed? B‑ENT. 2008; 4(4): 243‑247.
5. Deniz Y, Zengin AZ, Karii R. An unusual foreign body in the maxillary sinus: dental impression material. Niger J Clin Pract. 2016; 19(2): 298‑300.
6. Bodet Agusti E, Viza Puiggros I, Romeu Figuerola C i wsp. Foreign bodies in maxillary sinus. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009; 60(3): 190‑193.
7. Osica P, Chiżyński A, Stelmach R i wsp. Obecność ciał obcych pochodzenia jatrogennego w zatoce szczękowej. J Health Sci. 2014; 4: 328‑336.
George AM, Azad AK, Mayya A i wsp.
Displacement of a composite restoration fragment into the gingiva: an unusual complication of surgical removal of teeth.
BMJ Case Reports CP. 2021; 14: e240294.
Ciała obce spotykane w rejonie szczękowo‑twarzowym mogą być skutkiem urazów lub działania czynników jatrogennych. Do najczęściej spotykanych rodzajów ciał obcych w tej okolicy należą materiały wypełniające stosowane w leczeniu zachowawczym zębów. Autorzy pracy przytaczają opisany przez Ghafoor i wsp. przypadek przemieszczenia się amalgamatu do zębodołu poekstrakcyjnego, prowadzącego do rozwoju silnej reakcji zapalnej na ciało obce (foreign body reaction), objawiającej się rozległym ubytkiem kości z utratą dwóch sąsiadujących zębów. W pracy wspomniano również przypadek przemieszczenia pasty wodorotlenkowo‑wapniowej do żuchwy opisany przez Fredrik i wsp., w którym podkreślono korzyści wynikające z wczesnego usunięcia ciała obcego z tkanki, jako profilaktyki miejscowych odczynów zapalnych. Z tego powodu, postępowanie diagnostyczno‑terapeutyczne w przypadku podejrzenia obecności ciała obcego powinno obejmować możliwie precyzyjną jego lokalizację oraz interwencję prowadzącą do jego usunięcia. W celu lokalizacji, a także identyfikacji ciała obcego rekomenduje się zastosowanie badań obrazowych, w tym: tomografii komputerowej (TK), badania ultrasonograficznego (USG), radiogramów (RTG), oraz rezonansu magnetycznego (MRI). W omawianej pracy przedstawiono przypadek przemieszczenia fragmentu wypełnienia kompozytowego, będącego jatrogennym i zarazem możliwym do uniknięcia powikłaniem chirurgicznej ekstrakcji zęba.
25‑letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Specjalistycznej z powodu odczuwanego od pół roku dyskomfortu po lewej stronie żuchwy. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono odchyleń od normy, w tym obrzęku twarzy, szczękościsku, czy limfadenopatii szyjnej. W wywiadzie uzyskano informację o przeprowadzonym 6 miesięcy wcześniej zabiegu ekstrakcji zęba 38. Wewnątrzustnie stwierdzono lekkie zaczerwienienie i obrzęk dziąsła w okolicy zębów 36 oraz 37. Zmianom tkanki dziąsła nie towarzyszył wysięk ropny, ani krwawienie. Badanie palpacyjne nie wykazało bolesności uciskowej tej okolicy. Odnotowano obecność wypełnienia kompozytowego w zębie 37. Następnie wykonano badanie pantomograficzne, które nie wykazało żadnych istotnych zmian. W związku z tym zalecono pacjentowi utrzymywanie dobrej higieny jamy ustnej i płukanie jej roztworem soli trzy razy dziennie przez 2 tygodnie. Po tym czasie pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną, jednakże okazało się, że dolegliwości nie ustąpiły. Wówczas podjęto decyzję o wykonaniu tomografii stożkowej (CBCT), która ujawniła nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich strukturę w tkance miękkiej dziąsła zlokalizowaną bocznie w stosunku do zębów 36 oraz 37 w części zębodołowej żuchwy.
Po zebraniu dokładnego wywiadu lekarskiego zaplanowano zabieg usunięcia ciała obcego. W znieczuleniu nerwu zębodołowego dolnego za pomocą 2% lidokainy z 1:100000 epinefryną, wykonano cięcie i odpreparowano płat pełnej grubości. Po ostrożnym odchyleniu płata uwidoczniono fragment materiału w białym kolorze zlokalizowany na powierzchni kości części zębodołowej pomiędzy zębem 36 a 37. Po dokładnej inspekcji ciało obce usunięto, a pole zabiegowe obficie przepłukano solą fizjologiczną. Następnie płat został ustabilizowany za pomocą szwów węzełkowych i nici jedwabnych niewchłanialnych 3‑0.
Po dokładnym obejrzeniu okolicy miejsca zabiegu wysnuto wniosek, że usunięte w czasie zabiegu ciało obce stanowi mały fragment wypełnienia kompozytowego, ponieważ odpowiada ono swoim kształtem ubytkowi odbudowy kompozytowej obecnej na powierzchni dystalnej zęba 37. W czasie wizyty kontrolnej po 2 tygodniach od zabiegu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.
W trakcie procedur chirurgicznych operator powinien mieć świadomość ryzyka uszkodzenia wypełnień w zębach sąsiadujących z polem operacyjnym. W przypadku podejrzenia, że doszło do wyżej opisanej sytuacji, należy podjąć starania, aby odnaleźć ukruszony fragment materiału. Większość ciał obcych w rejonie żuchwy może być skutecznie zlokalizowana jedynie podczas badania obrazowego, a ich wczesne usunięcie zapobiega rozwojowi reakcji zapalnych na ciało obce.
Opracowała: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
Jak już napisano pozostawione w kości ciała obce mogą być przyczyną różnych stanów zapalnych, często jednak przez lata mogą nie dawać jakichkolwiek dolegliwości i przypadkowo zostają zauważone na zdjęciu rentgenowskim. Nie można jednak wykluczyć, iż w pewnym momencie pozostawione w kości ciało obce stanie się przyczyną stanu zapalnego i będzie wymagało usunięcia. Tak też stało się w prezentowanym przypadku, gdy po 6 miesiącach od zabiegu usunięcia zęba pojawiły się dolegliwości związane z pozostawieniem ciała obcego – w tym przypadku fragmentu wypełnienia kompozytowego. Ponieważ konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie często wnosi stosunkowo mało informacji, to zaleca się wykonywanie w takich przypadkach tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), która umożliwia wizualizację zarówno tkanek miękkich, jak i kości oraz pozwala na dokładne określenie położenie ciała obcego i jego relację do innych ważnych struktur (na przykład kanału nerwu żuchwowego). W prezentowanym przypadku wykonane badanie CBCT nie tylko pozwoliło na określenie położenia ciała obcego i jego bezpieczne usunięcie, ale je po prostu uwidoczniło – na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim pozostawiony fragment materiału nie był widoczny. Ciała obce mogą zostać także pozostawione nie tylko w obrębie samej kości szczęk, ale mogą zostać wtłoczone podczas zabiegu w obręb struktur anatomicznych takich jak: zatoka szczękowa czy kanał żuchwy. Ich usunięcie jest wówczas zdecydowanie trudniejsze i obarczone wystąpieniem poważnych powikłań (4‑7).
Dość podobny przypadek opisaliśmy przed laty - dotyczył wtłoczenia tworzywa akrylowego do zębodołu poekstrakcyjnego podczas formowania mostu tymczasowego, zastosowanego natychmiast po ekstrakcji drugiego zęba przedtrzonowego szczęki. Żywica pozostawała w tkankach przez 10 miesięcy, będąc przyczyną utrzymującego się stanu zapalnego. Pełny opis jest dostępny w szóstym numerze Magazynu Stomatologicznego z 2016 roku oraz na stronie internetowej Magazynu stomatologicznego. Zachęcam Państwa do zapoznania się ze szczegółami streszczenia tego artykułu.
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Stelmach R, Osica P, Janas‑Naze A. A foreign body in the soft tissues after molar tooth extraction as an iatrogenic complication‑a case report. J Educ Health Sport. 2017; 7(8): 974‑983.
2. Stępczyński M, Szyperska AM, Janas A. Ciało obce jako powikłanie powstałe po usunięciu zęba. Por Stomat. 2009; 9: 390‑393.
3. Dudek D, Segiet O, Reichman‑Warmusz E i wsp. Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis przypadku. Dental Tribune. 2015; 2: 12‑16.
4. Selvi F, Enoz M, Yazgin I i wsp. Do asymptomatic foreign bodies in the maxillary sinus always need to be removed? B‑ENT. 2008; 4(4): 243‑247.
5. Deniz Y, Zengin AZ, Karii R. An unusual foreign body in the maxillary sinus: dental impression material. Niger J Clin Pract. 2016; 19(2): 298‑300.
6. Bodet Agusti E, Viza Puiggros I, Romeu Figuerola C i wsp. Foreign bodies in maxillary sinus. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009; 60(3): 190‑193.
7. Osica P, Chiżyński A, Stelmach R i wsp. Obecność ciał obcych pochodzenia jatrogennego w zatoce szczękowej. J Health Sci. 2014; 4: 328‑336.
.
