MS 2022; 9: 86-88.
Streszczenie
Leczenie tatuażu amalgamatowego za pomocą nowej techniki – mukoabrazji i wolnego przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej
Aguirre-Zorzano LA, García-De-La-Fuente AM, Estefanía-Fresco R.
Treatment of Amalgam Tattoo With a New Technique: Mucoabrasion and Free Connective Tissue Graft.
Clin Adv Periodontics. 2019; 9(3): 120-124.
W pracy opisano nową technikę usunięcia tatuażu amalgamatowego, obejmującą mukoabrazję w połączeniu z wolnym przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej. Amalgamat jest materiałem stomatologicznym dość często powodującym trwałe przebarwienia na dziąsłach. Tatuaż amalgamatowy objawia się klinicznie, jako bezobjawowa niebiesko-czarna pigmentacja lub plamka. Diagnostyka różnicowa tatuażu amalgamatowego obejmuje: znamiona barwnikowe, pigmentację grafitową, zmiany pigmentacyjne związane z pochodzeniem rasowym, zaburzenia w przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych, jak m.in. choroby Albrighta lub Addisona, a nawet czerniaka lub melanoacanthoma.
Eksperci rekomendują, aby wykonać biopsję wycinającą z oceną histopatologiczną zmiany przy braku potwierdzenia w wywiadzie czynników predysponujących do powstania tatuażu amalgamatowego, do których należą:
Dotychczas do jego usunięcia stosowano wiele różnych procedur, w tym:
Leczenie przeprowadzono w trybie jednoetapowym. Zmiana została całkowicie usunięta metodą mukoabrazji przy pomocy wiertła diamentowego z zastosowaniem obfitego chłodzenia wodnego. Założono dokonać precyzyjnego usunięcia zmiany bez uszkodzenia okostnej. Aby zapobiec nawrotom poszerzono zakres mukoabrazji o 2 mm we wszystkich kierunkach tkanek otaczających. Następnie ubytek zaopatrzono przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej (subepithelial connective tissue graft – SCTG) o grubości 2 mm, szerokości 10 mm i długości 14 mm. Przeszczep został uzyskany poprzez częściowe rozwarstwienie płata pełnej grubości i ufiksowany w miejscu ubytku analogicznie do techniki pracy z wolnym przeszczepem dziąsłowym (free gingival graft – FGG) za pomocą nici resorbowalnych i nieresorbowalnych. Co więcej, nie było wskazań do zastosowania opatrunków w celu ochrony miejsca dawczego, ani biorczego.
Schemat postępowania pooperacyjnego obejmował podanie preparatu betametazonu w pojedynczej dawce 6 mg domięśniowo w dniu zabiegu i diklofenaku w dawce 50 mg, co 8 godzin przez 2 dni oraz amoksycyliny z kwasem klawulanowym w dawce 875/125 mg, co 8 godzin przez 7 dni. Zalecono również stosowanie płukanki zawierającej 0,12% diglukonianu chlorheksydyny dwa razy dziennie przez 15 dni oraz wstrzymanie się od szczotkowania i nitkowania zębów w rejonie zabiegowym przez 2 tygodnie po zabiegu. Po tym czasie usunięto szwy i stwierdzono prawidłowe gojenie. Kontrola pozabiegowa przeprowadzona po 2 miesiącach wykazała obecność zdrowego, różowego dziąsła bez oznak zapalenia, czy hiperpigmentacji. Po 6 miesiącach od zabiegu przeprowadzono wydłużenie korony klinicznej i estetyczną odbudowę protetyczną zębów 12, 11 i 21. Po 4 latach i 5 miesiącach od przeprowadzonego leczenia nie zaobserwowano żadnych oznak nawrotu zmian.
Tatuaże amalgamatowe są często obserwowanymi w jamie ustnej zmianami, a ich częstość występowania waha się od 1,3% do 13%. Opisano różne prawdopodobne czynniki etiologiczne tych przebarwień, w tym: mechaniczną penetrację cząsteczek amalgamatu do tkanek miękkich podczas zabiegów stomatologicznych, a także zjawiska korozji oraz uwalniania składników metalicznych. Pomimo że tatuaże amalgamatowe są z natury bezobjawowe, zmiany te związane są z zespołem pieczenia jamy ustnej, a nawet z liszajem płaskim. W związku z tym mogą zaistnieć wskazania do ich usunięcia. Najczęstszą lokalizacją tatuażu amalgamatowego jest błona śluzowa pokrywająca część zębodołową żuchwy, jednak z piśmiennictwa wynika, że leczeniu są zazwyczaj poddawane zmiany zlokalizowane w przednim rejonie szczęki.
Opisano zastosowanie FGG w terapii zmiany o charakterze tatuażu amalgamatowego w rejonie zębów 11 i 21, jednak na skutek zabiegu doszło do wytworzenia blizny i przebarwienia dziąsła. Zaproponowano także inne metody, w tym CTG, laseroterapię i ADM. W przypadku zastosowania ADM możliwe było uzyskanie objętości tkanki, jednak nie dotyczyło to tkanki zrogowaciałej, która jest kluczowa w przypadku takich procedur. Niektórzy autorzy z tego względu stosują techniki kombinowane, łączące ADM i CTG. Autorzy podkreślają także, że eliminacja tatuażu amalgamatowego w rejonach o znaczeniu estetycznym wymaga wcześniejszego zaplanowania rekonstrukcji tkanek. Pierwotnie rekomendowano stosowanie w tym celu FGG, jednak obecnie CTG stanowi złoty standard w terapii śluzówkowo-dziąsłowej, zapewniając tkankom objętość, dopasowany kolor i odpowiednią ilość zrogowaciałej tkanki. Co więcej, wzrost szerokości i grubości tej zrogowaciałej tkanki może mieć związek z długotrwałą stabilnością wyników terapii.
Proponowane przez autorów jednoetapowe leczenie łączące mukoabrazję z wolnym przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej może być skutecznym sposobem postępowania w przypadku tatuażu amalgamatowego. Umożliwia ono nie tylko usunięcie zmiany, ale i docelowo zapewnia zachowanie dziąsła o odpowiednim kolorze oraz zminimalizowanie ilości blizn i ryzyka nawrotów. Klinicznie obserwuje się również stabilność uzyskanych efektów po takiej terapii. Ryzyko związane z opisanym sposobem postępowania może dotyczyć niepełnego usunięcia cząsteczek amalgamatu oraz niewystarczającej grubości przeszczepu łącznotkankowego.
Leczenie tatuażu amalgamatowego za pomocą nowej techniki – mukoabrazji i wolnego przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej
Aguirre-Zorzano LA, García-De-La-Fuente AM, Estefanía-Fresco R.
Treatment of Amalgam Tattoo With a New Technique: Mucoabrasion and Free Connective Tissue Graft.
Clin Adv Periodontics. 2019; 9(3): 120-124.
W pracy opisano nową technikę usunięcia tatuażu amalgamatowego, obejmującą mukoabrazję w połączeniu z wolnym przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej. Amalgamat jest materiałem stomatologicznym dość często powodującym trwałe przebarwienia na dziąsłach. Tatuaż amalgamatowy objawia się klinicznie, jako bezobjawowa niebiesko-czarna pigmentacja lub plamka. Diagnostyka różnicowa tatuażu amalgamatowego obejmuje: znamiona barwnikowe, pigmentację grafitową, zmiany pigmentacyjne związane z pochodzeniem rasowym, zaburzenia w przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych, jak m.in. choroby Albrighta lub Addisona, a nawet czerniaka lub melanoacanthoma.
Eksperci rekomendują, aby wykonać biopsję wycinającą z oceną histopatologiczną zmiany przy braku potwierdzenia w wywiadzie czynników predysponujących do powstania tatuażu amalgamatowego, do których należą:
- leczenie kanałowe z zastosowaniem ćwieków srebrnych,
- resekcja wierzchołka korzenia ze wstecznym wypełnieniem kanału korzeniowego za pomocą amalgamatu,
- zastosowanie metalowych wkładów koronowo-korzeniowych.
Dotychczas do jego usunięcia stosowano wiele różnych procedur, w tym:
- wolny przeszczep pełnej grubości (full thickness graft – FFG),
- przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (connective tissue graft – CTG),
- laseroterapię,
- pozbawioną komórek matrycę ludzkiej skóry właściwej (acellular dermal matrix – ADM),
- metody łączące opisane wyżej techniki.
Leczenie przeprowadzono w trybie jednoetapowym. Zmiana została całkowicie usunięta metodą mukoabrazji przy pomocy wiertła diamentowego z zastosowaniem obfitego chłodzenia wodnego. Założono dokonać precyzyjnego usunięcia zmiany bez uszkodzenia okostnej. Aby zapobiec nawrotom poszerzono zakres mukoabrazji o 2 mm we wszystkich kierunkach tkanek otaczających. Następnie ubytek zaopatrzono przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej (subepithelial connective tissue graft – SCTG) o grubości 2 mm, szerokości 10 mm i długości 14 mm. Przeszczep został uzyskany poprzez częściowe rozwarstwienie płata pełnej grubości i ufiksowany w miejscu ubytku analogicznie do techniki pracy z wolnym przeszczepem dziąsłowym (free gingival graft – FGG) za pomocą nici resorbowalnych i nieresorbowalnych. Co więcej, nie było wskazań do zastosowania opatrunków w celu ochrony miejsca dawczego, ani biorczego.
Schemat postępowania pooperacyjnego obejmował podanie preparatu betametazonu w pojedynczej dawce 6 mg domięśniowo w dniu zabiegu i diklofenaku w dawce 50 mg, co 8 godzin przez 2 dni oraz amoksycyliny z kwasem klawulanowym w dawce 875/125 mg, co 8 godzin przez 7 dni. Zalecono również stosowanie płukanki zawierającej 0,12% diglukonianu chlorheksydyny dwa razy dziennie przez 15 dni oraz wstrzymanie się od szczotkowania i nitkowania zębów w rejonie zabiegowym przez 2 tygodnie po zabiegu. Po tym czasie usunięto szwy i stwierdzono prawidłowe gojenie. Kontrola pozabiegowa przeprowadzona po 2 miesiącach wykazała obecność zdrowego, różowego dziąsła bez oznak zapalenia, czy hiperpigmentacji. Po 6 miesiącach od zabiegu przeprowadzono wydłużenie korony klinicznej i estetyczną odbudowę protetyczną zębów 12, 11 i 21. Po 4 latach i 5 miesiącach od przeprowadzonego leczenia nie zaobserwowano żadnych oznak nawrotu zmian.
Tatuaże amalgamatowe są często obserwowanymi w jamie ustnej zmianami, a ich częstość występowania waha się od 1,3% do 13%. Opisano różne prawdopodobne czynniki etiologiczne tych przebarwień, w tym: mechaniczną penetrację cząsteczek amalgamatu do tkanek miękkich podczas zabiegów stomatologicznych, a także zjawiska korozji oraz uwalniania składników metalicznych. Pomimo że tatuaże amalgamatowe są z natury bezobjawowe, zmiany te związane są z zespołem pieczenia jamy ustnej, a nawet z liszajem płaskim. W związku z tym mogą zaistnieć wskazania do ich usunięcia. Najczęstszą lokalizacją tatuażu amalgamatowego jest błona śluzowa pokrywająca część zębodołową żuchwy, jednak z piśmiennictwa wynika, że leczeniu są zazwyczaj poddawane zmiany zlokalizowane w przednim rejonie szczęki.
Opisano zastosowanie FGG w terapii zmiany o charakterze tatuażu amalgamatowego w rejonie zębów 11 i 21, jednak na skutek zabiegu doszło do wytworzenia blizny i przebarwienia dziąsła. Zaproponowano także inne metody, w tym CTG, laseroterapię i ADM. W przypadku zastosowania ADM możliwe było uzyskanie objętości tkanki, jednak nie dotyczyło to tkanki zrogowaciałej, która jest kluczowa w przypadku takich procedur. Niektórzy autorzy z tego względu stosują techniki kombinowane, łączące ADM i CTG. Autorzy podkreślają także, że eliminacja tatuażu amalgamatowego w rejonach o znaczeniu estetycznym wymaga wcześniejszego zaplanowania rekonstrukcji tkanek. Pierwotnie rekomendowano stosowanie w tym celu FGG, jednak obecnie CTG stanowi złoty standard w terapii śluzówkowo-dziąsłowej, zapewniając tkankom objętość, dopasowany kolor i odpowiednią ilość zrogowaciałej tkanki. Co więcej, wzrost szerokości i grubości tej zrogowaciałej tkanki może mieć związek z długotrwałą stabilnością wyników terapii.
Proponowane przez autorów jednoetapowe leczenie łączące mukoabrazję z wolnym przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej może być skutecznym sposobem postępowania w przypadku tatuażu amalgamatowego. Umożliwia ono nie tylko usunięcie zmiany, ale i docelowo zapewnia zachowanie dziąsła o odpowiednim kolorze oraz zminimalizowanie ilości blizn i ryzyka nawrotów. Klinicznie obserwuje się również stabilność uzyskanych efektów po takiej terapii. Ryzyko związane z opisanym sposobem postępowania może dotyczyć niepełnego usunięcia cząsteczek amalgamatu oraz niewystarczającej grubości przeszczepu łącznotkankowego.
dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
Artykuł dotyczy ciekawego tematu, jakim jest leczenie tatuażu amalgamatowego ze wskazań estetycznych. Wobec coraz większych oczekiwań pacjentów w zakresie estetyki poruszane w nim treści mogłyby być przydatne w praktyce klinicznej, opisany sposób leczenia wzbudza jednak pewne kontrowersje. Autorzy przedstawiają nową metodą terapeutyczną, tj. połączenie mukoabrazji opisanej po raz pierwszy w 1969 r. w leczeniu leukoplakii oraz przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej (subepithelial connective tissue graft – SCTG).
Przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (connective tissue graft – CTG), stosowany jest z wyboru w technice bilaminarnej w celu augmentacji tkanek miękkich, w leczeniu recesji dziąsłowych i dehiscencji wokół implantów. Wspomniana technika dwublaszkowa, w której podnabłonkowy przeszczep tkanki łącznej wprowadzany jest pod uszypułowany płat, z jednej strony zmniejsza ekspozycję przeszczepu na środowisko jamy ustnej, z drugiej strony pozwala na podwójne jego ukrwienie z okostnej i płata. Ten sposób postępowania po 2 tygodniach zapewnia pełne unaczynienie przeszczepu.
Obecnie nie ma jednomyślności, co do tego, jaka część przeszczepu może pozostać niepokryta płatem bez negatywnego wpływu na wynik procedury chirurgicznej. Z uwagi na stosunkowo niekorzystny dopływ krwi do odkrytej części przeszczepu, zalecana jest ekspozycja około 1-2 mm przeszczepu, chociaż zdarzają się sugestie znacznie większego odsłonięcia (według Cardioli nawet 2,8 mm). Sposób wykonania procedury w dużej mierze zależy od oczekiwanego rezultatu, odsłonięcie części przeszczepu pozwala na zwiększenie szerokości tkanek skeratynizowanych, ale jednocześnie doprowadza do mniejszej redukcji wysokości recesji.
W opisanym przez autorów przypadku duży przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (10 mm × 14 mm) został wszyty, jako onlay w ranę powstałą po usunięciu przesyconej cząsteczkami amalgamatu tkanki. Wykorzystanie CTG w taki sposób wiąże się z dużym ryzykiem utraty przeszczepu lub jego części oraz gojeniem wtórnym przez ziarninowanie, obserwowanym zresztą na jednej z dołączonych do artykułu fotografii. Mimo zadowalającego wyniku procedurę i przedstawiony przypadek kliniczny należy raczej traktować w kategorii „lucky case” niż rekomendowany sposób terapeutyczny.
Bezpieczniejszą, dającą bardzo dobry wynik estetyczny metodą wydaje się być technika zaproponowana przez Mathews, której pierwszy etap to umieszczenie przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej pod przebarwionym płatem w technice tunelowej, a następnie po 4 tygodniach abrazyjne usunięcie jego zewnętrznej warstwy zawierającej tatuaż.
Warto pamiętać, jeszcze o dwóch kwestiach w aspekcie tatuażu amalgamatowego:
- pierwsza to konieczność weryfikacji histologicznej w każdym wątpliwym przypadku,
- druga to brak konieczności usuwania tatuażu, w którym cząsteczki amalgamatu uległy enkapsulacji.
dr hab. n. med. Agnieszka Droździk
Zakład Stomatologii Zintegrowanej
PUM w Szczecinie
PIŚMIENNICTWO
- Mathur MN. Mucoabrasion: a new technique for the surgical treatment of leukoplakia. Dent Dig. 1969; 75: 235-237.
- Mathews DP. Treatment of the amalgam tattoo in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent. 2020; 32: 770-775.
- Dodge A, Garcia J, Luepke P i wsp. The effect of partially exposed connective tissue graft on root-coverage outcomes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Sci. 2018; 126: 84-92.
- Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985; 56(12): 715-720.
- Cordioli G, Mortarino C, Chierico A i wsp. Comparison of 2 techniques of subepithelial connective tissue graft in the treatment of gingival recessions. J Periodontol. 2001; 72(11): 1470-1476.
- Byun HY, Oh TJ, Abuhussein HM i wsp. Significance of the epithelial collar on the subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2009; 80(6): 924-932.
- Han JS, John V, Blanchard SB i wsp. Changes in gingival dimensions following connective tissue grafts for root coverage: comparison of two procedures. J Periodontol. 2008; 79(8): 1346-1354.
B
