MS 2022; 11: 68-75.
Streszczenie
Leczenie skojarzone złamania wierzchołkowej części korzeni oraz zwichnięcia obu stałych zębów siecznych centralnych szczęki – opis przypadku
Bardini B, Musu D, Mezzena S i wsp.
Combined management of apical root fracture and avulsion of two maxillary permanent central incisors: a case report.
Dent J (Basel). 2021; 9(4): 39.
Urazy zębów są szeroko rozpowszechnionym zjawiskiem w okresie dzieciństwa i dorastania, a najczęstszymi przyczynami ich powstawania są upadki i kontuzje związane z uprawianiem sportu. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia zębów siecznych centralnych szczęki, a następnie – górnych zębów bocznych. Nierzadko stwierdza się współistnienie różnych rodzajów urazów.
Zwichnięcie zębów stałych stanowi 0,5-3% wszystkich urazów stomatologicznych, przy czym najczęściej dotyczy zębów przednich u dzieci w wieku 9-11 lat. Rokowanie w przypadku tego obrażenia, które wiąże się z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego i otaczających tkanek przyzębia, zależy od właściwego postępowania doraźnego i odpowiednio szybkiego wdrożenia procedur terapeutycznych. Złotym standardem postępowania w tego rodzaju urazach jest natychmiastowa replantacja zwichniętego zęba (w ciągu godziny od wypadku), co sprzyja dobrym wynikom leczenia w dłuższej perspektywie czasowej. W przypadku, gdy umieszczenie zęba w zębodole ma miejsce powyżej godziny od momentu wystąpienia urazu mówi się o opóźnionej replantacji, a jej rokowanie jest mniej korzystne ze względu na zwiększone ryzyko powikłań resorpcyjnych i związanych z ankylozą korzenia.
Złamania korzeni, obejmujące wszystkie tkanki zęba, są stosunkowo rzadkie w porównaniu z innymi urazami zębów. Szacuje się, że częstość ich występowania wynosi 0,5-7% w zębach stałych.
Warunkiem prawidłowego gojenia złamań korzeni jest optymalna repozycja koronowego fragmentu korzenia w zębodole. Zarówno leczenie złamań, jak i zwichnięć z przemieszczeniem dokoronowym zęba, wymaga elastycznego unieruchomienia zębów przez średnio 4 tygodnie, a także skrupulatnej obserwacji w celu oceny stanu żywotności miazgi oraz korzeni pod kątem wystąpienia resorpcji pourazowej. Według doniesień z piśmiennictwa pomyślne wyniki leczenia można uzyskać w około 80% sytuacji klinicznych. Wystąpienie objawów wskazujących na rozwój zapalenia lub martwicy miazgi, czy resorpcji pourazowej, jest wskazaniem do wdrożenia leczenia endodontycznego.
Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie kompleksowego postępowania terapeutycznego w przypadku dwóch stałych zębów siecznych centralnych szczęki, które uległy zwichnięciu z przemieszczeniem dokoronowym w następstwie podwójnego złamania 1/3 przywierzchołkowej części ich korzeni.
Opis przypadku
10-letnia dziewczynka doznała urazu obu zębów siecznych centralnych szczęki podczas jazdy na nartach. Na miejscu zdarzenia wykonano natychmiastową repozycję obu przemieszczonych zębów. Następnie pacjentka zgłosiła się do stomatologa celem oceny stanu zębów po urazie. W wywiadzie nie stwierdzono obecności czynników mogących mieć negatywny wpływ na przebieg gojenia tkanek.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono stan po prawidłowo przeprowadzonej replantacji ekstrudowanych w wyniku urazu zębów 11 i 21. Ponadto zaobserwowano niepowikłane złamanie szkliwno-zębinowe w rejonie korony zęba 11 i uszkodzenie szkliwa zęba 21. Nie stwierdzono uszkodzeń kości wyrostka zębodołowego i tkanek miękkich. Zastosowano unieruchomienie pasywne/elastyczne na okres 4 tygodni. Ponadto zarekomendowano stosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w dawce 1000 mg, dwa razy dziennie przez tydzień. Zalecenia higieniczne obejmowały płukanie 0,12% roztworem glukonianu chlorheksydyny i oczyszczanie objętej urazem okolicy. Przez następnych 9 miesięcy nie zaobserwowano niepokojących objawów klinicznych, jednakże podjęto decyzję o skierowaniu pacjentki do endodonty w celu sprawdzenia stanu miazgi zębów po replantacji.
Podczas konsultacji dziewczynka zgłosiła łagodną tkliwość uciskową okolicy zęba 21. Tkanki miękkie były prawidłowe. Zęby po urazie nie były przebarwione, nie wykazywały ruchomości i innych objawów patologicznych. Ząb 21 wykazywał tkliwość na opukiwanie i wrażliwość uciskową, a jego miazga nie reagowała prawidłowo na badanie jej żywotności. Z kolei ząb 11 wykazywał niskiego stopnia wrażliwość na opukiwanie, a jego miazga reagowała prawidłowo. W badaniu radiologicznym zaobserwowano obecność poziomego złamania części przywierzchołkowej korzenia w obu zwichniętych zębach. W okolicy okołowierzchołkowej zęba 21 widoczne było wyraźne przejaśnienie. Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano poziome złamania korzeni zębów 11 i 21 w okolicy przywierzchołkowej, stan po prawidłowej repozycji obu zwichniętych zębów siecznych, martwicę miazgi i zapalenie tkanek okołowierzchołkowych zęba 21, niepowikłane złamania koron zębów 11 i 21.
Rokowanie uznano za niepewne. Zaproponowano przeprowadzenie apeksyfikacji zęba 21, ponieważ złamana część fragmentu koronowego imitowała otwarty wierzchołek, a następnie odbudowę zęba przy użyciu materiału kompozytowego. Pacjentka i jej rodzice zostali poinformowani o diagnozie, alternatywnych metodach leczenia i rokowaniu dotyczącym zębów, a także konieczności wizyt kontrolnych. Uzyskano pisemną zgodę i zaakceptowano proponowane postępowanie endodontyczne. Po podaniu znieczulenia miejscowego założono koferdam i uzyskano dostęp do jamy zęba 21. Długość robocza została oceniona radiologicznie przy użyciu pilnika typu K. Opracowanie chemo-mechaniczne kanału przeprowadzono za pomocą pilników typu K i naprzemiennej irygacji z użyciem 5,25% podchlorynu sodu. Część przywierzchołkowa fragmentu koronowego korzenia została zbadana pod mikroskopem operacyjnym Zeiss (Oberkochen, Niemcy). Podczas badania zidentyfikowano obecność szerokiego otworu w tej okolicy. Po zakończeniu instrumentacji kanału wprowadzono wodorotlenek wapnia na okres 4 tygodni, a jamę zęba zabezpieczono za pomocą wacika i cementu tymczasowego (Cavit, 3M ESPE, St. Paul, USA). W okresie pozabiegowym ząb pozostawał bezobjawowy. Podczas drugiej wizyty oceniono, że wypełnienie tymczasowe jest szczelne. W związku z tym powtórzono procedurę opracowania kanału, w czasie której usunięto wodorotlenek wapnia, a następnie wypełniono kanał preparatem typu MTA (ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, USA). Cement przygotowano zgodnie z instrukcją producenta, wprowadzono do kanału za pomocą systemu MAP (MicroApical Placement Dentsply, Maillefer, Szwajcaria) i skondensowano za pomocą ręcznych pluggerów. Ząb odbudowano za pomocą materiału kompozytowego. W dalszej kolejności wykonano dwie odbudowy kompozytowe złamanych koron zębów 11 i 21. Sześć miesięcy później ząb 11 przestał reagować na testy żywotności miazgi, a w badaniu radiologicznym w okolicy złamania korzenia pojawił się obszar przejaśnienia. Na podstawie zaobserwowanych objawów klinicznych i radiologicznych rozpoznano martwicę miazgi i zapalenie okołowierzchołkowe zęba 11. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu apeksyfikacji z zastosowaniem tego samego protokołu, który opisano wcześniej dla zęba 21. Kanał korzeniowy został wypełniony za pomocą cementu typu MTA (Aureoseal, laboratorium Ogna, Muggiò, Włochy).
Wizyty kontrolne przeprowadzono zgodnie z zaplanowanym harmonogramem. W okresie 30 miesięcy pacjentka była wolna od objawów klinicznych. Na zdjęciach wewnątrzustnych obserwowano prawidłowe tkanki przyzębia wokół złamanych korzeni, jak i fragmentów wierzchołkowych, natomiast miejsca złamań wydawały się być wygojone, z widoczną odbudową tkanek twardych. Wyrzynanie zębów przebiegało prawidłowo z kontynuacją rozwoju grzbietu zębodołu. Ząb 21 wykazywał łagodne przebarwienie. Pacjentka została poinformowana o konieczności corocznych wizyt kontrolnych przez co najmniej kolejne 3 lata, a najlepiej tak długo, jak to możliwe.
Zwichnięcie całkowite zęba powinno być traktowane, jako stan nagły wymagający sprawnego wdrożenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Zgodnie z niedawno zaktualizowanymi wytycznymi Międzynarodowego Stowarzyszenia Traumatologii Stomatologicznej (International Association of Dental Traumatology – IADT), natychmiastowa repozycja fragmentu koronowego jest leczeniem z wyboru i w miarę możliwości powinna być wykonana w miejscu zdarzenia. W przypadku, gdy natychmiastowa repozycja nie jest możliwa, alternatywą jest opóźniona replantacja. Eksperci rekomendują, aby do przechowywania i transportu zęba stosować fizjologiczne roztwory, w tym płyn Hanksa (HBSS), sól fizjologiczną, mleko lub ślinę. Opóźnienie replantacji pogarsza długoterminowe rokowanie ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia martwicy więzadła przyzębia. Wówczas występuje ryzyko wystąpienia ankylozy i resorpcji korzenia, a nawet utraty zęba. Jednak zawsze należy podjąć próbę replantacji, ponieważ w perspektywie długoterminowej pozwala ona zachować kość wyrostka zębodołowego, a także estetykę i funkcję zębów, wpływając korzystnie na kondycję psychiczną młodego pacjenta.
Po replantacji należy zastosować unieruchomienie pasywne/elastyczne przez 2 tygodnie, aby utrzymać ząb w prawidłowej pozycji w początkowym okresie oraz zapewnić komfort pacjenta i poprawę funkcji. W omawianym przypadku ze względu na uraz dotyczący dwóch zębów podjęto decyzję o wydłużeniu czasu unieruchomienia do 4 tygodni.
Badanie radiologiczne odgrywa istotną rolę w diagnostyce stanów pourazowych. Złotym standardem są zdjęcia wewnątrzustne i zewnątrzustne. Tomografia komputerowa wiązki stożkowej (cone beam computed tomography – CBCT) może być rozważana do zastosowania w określonych urazach ze względu na szczegółowość uzyskanych obrazów, jednakże kierując młodego pacjenta na to badanie, należy wziąć pod uwagę kwestię ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Następnym krokiem jest ocena stanu endodontycznego zębów po urazie i zaplanowanie leczenia. O ile w przypadkach opóźnionej replantacji zawsze konieczne jest konwencjonalne leczenie kanałowe, o tyle wybór terapii endodontycznej po replantacji natychmiastowej zależy od stopnia uformowania wierzchołka korzenia oraz stanu komórek więzadła przyzębia. W zwichniętym zębie stałym z otwartym wierzchołkiem korzenia celem jest oczekiwanie na ewentualną spontaniczną rewaskularyzację miazgi, aby umożliwić dalszy rozwój jego korzenia. W przypadku, gdy rewaskularyzacja nie nastąpi, konieczne może być przeprowadzenie następczego zabiegu apeksyfikacji.
Zalecane postępowanie w przypadku złamania korzenia z towarzyszącym zwichnięciem z przemieszczeniem dokoronowym wymaga repozycji fragmentu koronowego oraz krótkotrwałego, biernego i elastycznego szynowania. Wśród późnych powikłań wymienia się martwicę miazgi, obserwowaną zazwyczaj w odcinku koronowym złamania, ponieważ miazga we fragmencie przywierzchołkowym rzadko ulega martwicy. Eksperci podkreślają jednak, że w niedojrzałych zębach może dojść do spontanicznej rewaskularyzacji. W przypadkach szerokich otworów wierzchołkowych, związanych zarówno z nieuformowaniem korzenia, jak i stanem pourazowym, rekomenduje się zastosowanie apeksyfikacji z użyciem MTA. Te sytuacje kliniczne związane są z pewnym wyzwaniem, które stanowią cienkie ściany kanału korzeniowego, szczególnie w zębach po wielokrotnych urazach. Proponuje się, żeby w zwichniętych, dojrzałych, stałych zębach rozpocząć leczenie endodontyczne przed zdjęciem unieruchomienia, czyli w ciągu 7-10 dni od wykonania zabiegu replantacji.
W przedstawionym opisie przypadku zastosowanie zabiegu apeksyfikacji w segmentach koronowych umożliwiło uzyskanie pomyślnych wyników klinicznych i radiologicznych. Jedynym niepożądanym skutkiem leczenia było łagodne przebarwienie w obszarze szyjki zęba 21, które mogło być spowodowane użyciem MTA w apeksyfikacji, ze względu na zawartość tlenku bizmutu w tym materiale.
W stanach pourazowych możliwe jest zastosowanie skojarzonych protokołów postępowania terapeutycznego z uwzględnieniem zgodnego z aktualnymi wytycznymi czasu ich wdrożenia oraz właściwych dla danego przypadku wskazań. Taka postawa może uprościć proces decyzyjny, a tym samym umożliwić uzyskanie korzystnych wyników leczenia.
Podczas pierwszego badania klinicznego stwierdzono również szkliwno-zębinowe złamanie korony zęba 11 i złamanie korony w obrębie szkliwa w zębie 21. Złamaną koronę zęba należy koniecznie odbudować. Do odbudowy można wykorzystać własny odłamany fragment zęba i przymocować go za pomocą systemu adhezyjnego, można też odbudować koronę kompozytem. W sytuacjach szczególnych zaleca się odroczyć ostateczną odbudowę, ale nie można pozostawić odsłoniętych kanalików zębinowych bez zabezpieczenia. Zawsze trzeba je przykryć (np. cementem szkło-jonomerowym, wodorotlenkiem wapnia i cementem szkło-jonomerowym) (7). Z opisywanego przypadku wynika, że odbudowa złamanych tkanek twardych została wykonana bardzo późno, bo dopiero po 10 miesiącach od urazu, po leczeniu kanałowym zęba 21. Odsłonięte tkanki nie zostały wcześniej w żaden sposób zabezpieczone, co mogło mieć wpływ na stan miazgi.
Pacjentka była obserwowana przez kilka miesięcy. W pierwszym roku po całkowitym zwichnięciu zęba rekomendowany jest następujący schemat wizyt kontrolnych: po 2 tygodniach – w celu usunięcia szyny, po 4 tygodniach, po 3 i 6 miesiącach oraz po roku. Według ekspertów monitorowanie obejmuje badanie kliniczne i radiologiczne, a w omawianym przypadku pierwsze zdjęcie radiologiczne wykonano dopiero po 9 miesiącach, kiedy pojawiły się kliniczne objawy (2, 3).
Decyzja o leczeniu kanałowym replantowanych zębów zależy od czasu przebywania zęba poza zębodołem i od stopnia rozwoju korzenia. Natychmiastowa replantacja zapewnia zachowanie żywych komórek ozębnej i poprawia rokowanie. Jeśli wierzchołek replantowanego zęba jest otwarty, a replantacja była natychmiastowa, istnieje szansa na rewaskularyzację miazgi. Gdyby nie wystąpiła, konieczne jest leczenie kanałowe i apeksyfikacja. W opisywanym przypadku autorzy przez kilka miesięcy jedynie obserwowali ząb, nie rozpoczynając leczenia kanałowego. Nie wykonali zdjęcia po urazie (żeby potwierdzić otwarty wierzchołek), a wiek dziewczynki (10 lat) wskazywał raczej na to, że rozwój korzenia jest zakończony, więc leczenie endodontyczne było w tym przypadku, jak najbardziej wskazane. Powinno być rozpoczęte po 7-10 dniach od replantacji i najlepiej jeszcze w okresie, gdy zęby były unieruchomione szyną. W pierwszym etapie kanał wypełnia się Ca(OH)2 na miesiąc, w drugim – kanał wypełnia się ostatecznie (1, 3).
Nieprawidłowe objawy u opisywanej dziewczynki pojawiły się po 9 miesiącach. Ząb 21 wykazywał tkliwość na opukiwanie i nacisk, nie reagował w testach na żywotność miazgi. Na wykonanym dopiero wtedy zdjęciu radiologicznym stwierdzono przejaśnienie w jego okolicy wierzchołkowej i obecność szczeliny złamania w 1/3 wierzchołkowej części korzenia w obydwu zębach. Faktycznym urazem, któremu uległy zęby było złamanie korzeni zębów 11 i 21 ze znacznym przemieszczeniem odłamów koronowych. Złamanie korzenia jest stosunkowo rzadkim urazem (0,5–7% w zębach stałych) (8). Obejmuje wszystkie tkanki korzenia – cement, zębinę, miazgę i może występować z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia odłamanego fragmentu. Złamaniu korzenia towarzyszy ból na opukiwanie, krwawienie z kieszonki dziąsłowej, często ruchomość odłamu koronowego. Na ogół pęczek naczyniowo-nerwowy przy wierzchołku jest nieuszkodzony, ale zaopatrzenie naczyniowo-nerwowe i ozębna przy linii złamania zostają przerwane (9). Ząb ze złamanym korzeniem, którego koronowy fragment zostaje całkowicie przemieszczony poza zębodół i jamę ustną, jak było w opisywanym przypadku, traktuje się jako całkowicie zwichnięty (2). Brak zdjęcia radiologicznego bezpośrednio po urazie był błędem. Warto przypomnieć, że gdyby odłam koronowy w złamaniu korzenia był silnie wysunięty, ale pozostawał w zębodole, należałoby przemyć odsłoniętą powierzchnię korzenia solą fizjologiczną, reponować ząb i założyć unieruchomienie. Czas unieruchomienia przy „zwykłym” złamaniu korzenia wynosi 4 tygodnie, natomiast złamanie korzenia zlokalizowane w okolicy szyjki wymaga unieruchomienia na 4 miesiące (7).
Kolejny raz należy podkreślić wagę pełnej diagnostyki zęba po urazie. Ząb całkowicie zwichnięty wymaga dwutygodniowego unieruchomienia i leczenia kanałowego, jeśli wierzchołek jest zamknięty, które rozpoczyna się jeszcze w okresie unieruchomienia. Decyzja o ewentualnym leczeniu kanałowym zęba ze złamanym korzeniem wygląda inaczej, nawet jeśli odłam koronowy został przemieszczony poza jamę ustną. Postępowanie jest bardziej wyczekujące. Początkowy brak reakcji może wskazywać na przejściowe lub trwałe uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego i wymaga monitorowania (1, 2, 7). Nie należy podejmować leczenia endodontycznego podczas pierwszej wizyty, na której udzielana jest pierwsza pomoc (7). Pozytywna odpowiedź miazgi na bodźce jest najbardziej pożądana, ale nawet przez kilka miesięcy po urazie możliwa jest odpowiedź fałszywie negatywna. Decyzja o rozpoczęciu leczenia endodontycznego zęba ze złamanym korzeniem nie powinna być podejmowana wyłącznie na podstawie braku odpowiedzi miazgi w badaniu jej wrażliwości na bodźce. Powinna zostać podjęta, jeśli ząb nie reaguje na bodźce termiczne i elektryczne oraz jeśli wystąpi rozrzedzenie tkanki kostnej w okolicy wierzchołkowej lub szczeliny złamania.
Na zdjęciu radiologicznym zęba 21, wykonanym po 9 miesiącach (kiedy pojawiły się patologiczne objawy zgłaszane przez pacjentkę), stwierdzono przejaśnienie w jego okolicy wierzchołkowej oraz rozrzedzenie struktury przy linii złamania. W odłamie wierzchołkowym miazga zazwyczaj pozostaje żywa i rzadko dochodzi w nim do zmian patologicznych wymagających leczenia. Martwica miazgi czy proces zapalny dotyczą na ogół odłamu koronowego, stąd leczenie kanałowe dotyczy tej części korzenia. Ze względu na fakt, że złamana część fragmentu koronowego imituje otwarty wierzchołek jest szansa na spontaniczną rewaskularyzację. Nie należy zbyt pochopnie podejmować decyzji o leczeniu kanałowym. Z tego samego powodu, że złamana część odłamu koronowego imituje otwarty wierzchołek, podczas leczenia endodontycznego konieczne może być wdrożenie postępowania apeksyfikacyjnego. Apeksyfikacja jest rekomendowaną procedurą w leczeniu endodontycznym zębów stałych niedojrzałych i w leczeniu kanałowym koronowego odłamu złamanego korzenia (10).
W prezentowanym przypadku podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia kanałowego zęba 21, ponieważ nie reagował on w testach na żywotność miazgi oraz wystąpiło rozrzedzenie tkanek w okolicy wierzchołkowej i w szczelinie złamania. Ze względu na szeroki otwór wierzchołkowy w odłamie koronowym zdecydowano o wdrożeniu procedury apeksyfikacji. Leczeniem objęto wyłącznie fragment koronowy do szczeliny złamania. Po chemo-mechanicznym opracowaniu kanału z użyciem 5,25% NaOCl, które prowadzono pod kontrolą mikroskopu operacyjnego, wypełniono go czasowo na okres 4 tygodni wodorotlenkiem wapnia. Taka kilkutygodniowa (1-4 tygodni) wkładka z pasty wodorotlenkowo-wapniowej eliminuje infekcję, opanowuje wysięk i/lub krwawienie w okolicy wierzchołkowej. Na kolejnej wizycie kanał wypełniono ostatecznie materiałem ProRoot MTA. Apeksyfikacja z użyciem MTA ma przewagę nad apeksyfikacją z wykorzystaniem wodorotlenku wapnia. Jest zdecydowanie krótsza, wymaga mniejszej liczby wizyt, umożliwia zamknięcie otwartego otworu wierzchołkowego barierą z twardej tkanki. Materiałem typu MTA można wypełnić cały kanał. Apeksyfikacja wodorotlenkowo-wapniowa trwa 6-24 miesięcy, jest wieloetapowa i wymaga częstych wizyt (w odstępach trzymiesięcznych) w celu wymiany wkładek dokanałowych, co wiąże się z dużym ryzykiem resorpcji materiału z kanału i utraty szczelności wypełnienia czasowego, a to zaś zwiększa ryzyko niepowodzenia całego leczenia (2, 11).
Podczas badania kontrolnego, po kolejnych 6 miesiącach, stwierdzono nieprawidłowości w zębie 11. Ząb nie reagował w testach na żywotność, a badanie radiologiczne ujawniło obecność przejaśnienia w okolicy szczeliny złamania. Podobnie, jak było w przypadku zęba 21, także i w tym zębie rozpoczęto leczenie endodontyczne stosując metodę apeksyfikacji. Kanał wypełniono preparatem typu MTA tylko do linii złamania. W dalszym etapie zęby były okresowo kontrolowane i po 2,5 roku pacjentka nie zgłaszała dolegliwości, nie stwierdzono patologicznych objawów w badaniu klinicznym i radiologicznym, poza delikatnym przebarwieniem korony zęba 21. Zastosowanie apeksyfikacji w odłamie koronowym umożliwiło wyleczenie zmian zapalnych w szczelinie złamania i zachowanie żywotności miazgi we fragmencie wierzchołkowym. Za korzystny wynik leczenia złamanego korzenia uznaje się sytuację, gdy stwierdzona zostanie prawidłowa lub jedynie nieznacznie zwiększona ruchomość oraz występują oznaki naprawy pomiędzy złamanymi fragmentami korzenia. Można stwierdzić, że w przypadku opisywanej dziewczynki leczenie zakończyło się powodzeniem, pomimo nieprawidłowości w pierwszej fazie leczenia. O wyniku niekorzystnym świadczą: ekstruzja i/lub zwiększona ruchomość segmentu koronowego, obecność bólu i przejaśnienie w szczelinie złamania, stan zapalny w okolicy złamania (2, 7).
Pacjentkę poinformowano o konieczności dalszych kontroli przez co najmniej 3 lata, co daje w sumie pięcioletni okres obserwacji. Takie postępowanie jest zgodne z aktualnymi zaleceniami (1, 2, 7).
Proces gojenia po złamaniu korzenia może przebiegać następująco:
Gdy w jednym zębie wystąpią jednocześnie dwa rodzaje urazów, np. złamanie korony i korzenia ze znacznym przemieszczeniem odłamu, związany z tym negatywny efekt prowadzi do bardziej niekorzystnego wyniku i pogarsza rokowanie. Wytyczne postępowania w urazach dotyczą pojedynczego urazu, a w przypadku takim jak opisywany konieczne jest wypracowanie indywidualnych planów leczenia.
2. Olczak-Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U. Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Med Tour Press International; 2017.
3. Fouad AF, Abbott PV, Tsiligkaridis G i wsp. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2020; 36: 331–342.
4. Hinckfuss S, Messer LB. Splinting duration and periodontal outcomes for replanted avulsed teeth: a systematic review. Dent Traumatol. 2009; 25: 150–157.
5. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E i wsp. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2019.
6. Dental trauma guide. Online: https://dentaltraumaguide.org/ [dostęp: 26.09.2022].
7. Bourguignon C, Cohenca N, Lauridsen E i wsp. International association of dental traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations. Dent Traumatol. 2020; 36: 314-330.
8. Calişkan MK, Pehlivan Y. Prognosis of root-fractured permanent incisors. Endod Dent Traumatol. 1996; 12: 129-136.
9. Bourguignon C, Cohenca N, Lauridsen E i wsp. International association of dental traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. fractures and luxations. Dent Traumatol. 2020; 36: 314-330.
10. Bardini G, Musu D, Mezzena S i wsp. Combined management of apical root fracture and avulsion of two maxillary permanent central incisors: A case report. Dent J. 2021; 9: 39.
11. Mohammadi Z, Dummer PM. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int Endod J. 2011; 44: 697–730.
Leczenie skojarzone złamania wierzchołkowej części korzeni oraz zwichnięcia obu stałych zębów siecznych centralnych szczęki – opis przypadku
Bardini B, Musu D, Mezzena S i wsp.
Combined management of apical root fracture and avulsion of two maxillary permanent central incisors: a case report.
Dent J (Basel). 2021; 9(4): 39.
Urazy zębów są szeroko rozpowszechnionym zjawiskiem w okresie dzieciństwa i dorastania, a najczęstszymi przyczynami ich powstawania są upadki i kontuzje związane z uprawianiem sportu. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia zębów siecznych centralnych szczęki, a następnie – górnych zębów bocznych. Nierzadko stwierdza się współistnienie różnych rodzajów urazów.
Zwichnięcie zębów stałych stanowi 0,5-3% wszystkich urazów stomatologicznych, przy czym najczęściej dotyczy zębów przednich u dzieci w wieku 9-11 lat. Rokowanie w przypadku tego obrażenia, które wiąże się z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego i otaczających tkanek przyzębia, zależy od właściwego postępowania doraźnego i odpowiednio szybkiego wdrożenia procedur terapeutycznych. Złotym standardem postępowania w tego rodzaju urazach jest natychmiastowa replantacja zwichniętego zęba (w ciągu godziny od wypadku), co sprzyja dobrym wynikom leczenia w dłuższej perspektywie czasowej. W przypadku, gdy umieszczenie zęba w zębodole ma miejsce powyżej godziny od momentu wystąpienia urazu mówi się o opóźnionej replantacji, a jej rokowanie jest mniej korzystne ze względu na zwiększone ryzyko powikłań resorpcyjnych i związanych z ankylozą korzenia.
Złamania korzeni, obejmujące wszystkie tkanki zęba, są stosunkowo rzadkie w porównaniu z innymi urazami zębów. Szacuje się, że częstość ich występowania wynosi 0,5-7% w zębach stałych.
Warunkiem prawidłowego gojenia złamań korzeni jest optymalna repozycja koronowego fragmentu korzenia w zębodole. Zarówno leczenie złamań, jak i zwichnięć z przemieszczeniem dokoronowym zęba, wymaga elastycznego unieruchomienia zębów przez średnio 4 tygodnie, a także skrupulatnej obserwacji w celu oceny stanu żywotności miazgi oraz korzeni pod kątem wystąpienia resorpcji pourazowej. Według doniesień z piśmiennictwa pomyślne wyniki leczenia można uzyskać w około 80% sytuacji klinicznych. Wystąpienie objawów wskazujących na rozwój zapalenia lub martwicy miazgi, czy resorpcji pourazowej, jest wskazaniem do wdrożenia leczenia endodontycznego.
Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie kompleksowego postępowania terapeutycznego w przypadku dwóch stałych zębów siecznych centralnych szczęki, które uległy zwichnięciu z przemieszczeniem dokoronowym w następstwie podwójnego złamania 1/3 przywierzchołkowej części ich korzeni.
Opis przypadku
10-letnia dziewczynka doznała urazu obu zębów siecznych centralnych szczęki podczas jazdy na nartach. Na miejscu zdarzenia wykonano natychmiastową repozycję obu przemieszczonych zębów. Następnie pacjentka zgłosiła się do stomatologa celem oceny stanu zębów po urazie. W wywiadzie nie stwierdzono obecności czynników mogących mieć negatywny wpływ na przebieg gojenia tkanek.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono stan po prawidłowo przeprowadzonej replantacji ekstrudowanych w wyniku urazu zębów 11 i 21. Ponadto zaobserwowano niepowikłane złamanie szkliwno-zębinowe w rejonie korony zęba 11 i uszkodzenie szkliwa zęba 21. Nie stwierdzono uszkodzeń kości wyrostka zębodołowego i tkanek miękkich. Zastosowano unieruchomienie pasywne/elastyczne na okres 4 tygodni. Ponadto zarekomendowano stosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w dawce 1000 mg, dwa razy dziennie przez tydzień. Zalecenia higieniczne obejmowały płukanie 0,12% roztworem glukonianu chlorheksydyny i oczyszczanie objętej urazem okolicy. Przez następnych 9 miesięcy nie zaobserwowano niepokojących objawów klinicznych, jednakże podjęto decyzję o skierowaniu pacjentki do endodonty w celu sprawdzenia stanu miazgi zębów po replantacji.
Podczas konsultacji dziewczynka zgłosiła łagodną tkliwość uciskową okolicy zęba 21. Tkanki miękkie były prawidłowe. Zęby po urazie nie były przebarwione, nie wykazywały ruchomości i innych objawów patologicznych. Ząb 21 wykazywał tkliwość na opukiwanie i wrażliwość uciskową, a jego miazga nie reagowała prawidłowo na badanie jej żywotności. Z kolei ząb 11 wykazywał niskiego stopnia wrażliwość na opukiwanie, a jego miazga reagowała prawidłowo. W badaniu radiologicznym zaobserwowano obecność poziomego złamania części przywierzchołkowej korzenia w obu zwichniętych zębach. W okolicy okołowierzchołkowej zęba 21 widoczne było wyraźne przejaśnienie. Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano poziome złamania korzeni zębów 11 i 21 w okolicy przywierzchołkowej, stan po prawidłowej repozycji obu zwichniętych zębów siecznych, martwicę miazgi i zapalenie tkanek okołowierzchołkowych zęba 21, niepowikłane złamania koron zębów 11 i 21.
Rokowanie uznano za niepewne. Zaproponowano przeprowadzenie apeksyfikacji zęba 21, ponieważ złamana część fragmentu koronowego imitowała otwarty wierzchołek, a następnie odbudowę zęba przy użyciu materiału kompozytowego. Pacjentka i jej rodzice zostali poinformowani o diagnozie, alternatywnych metodach leczenia i rokowaniu dotyczącym zębów, a także konieczności wizyt kontrolnych. Uzyskano pisemną zgodę i zaakceptowano proponowane postępowanie endodontyczne. Po podaniu znieczulenia miejscowego założono koferdam i uzyskano dostęp do jamy zęba 21. Długość robocza została oceniona radiologicznie przy użyciu pilnika typu K. Opracowanie chemo-mechaniczne kanału przeprowadzono za pomocą pilników typu K i naprzemiennej irygacji z użyciem 5,25% podchlorynu sodu. Część przywierzchołkowa fragmentu koronowego korzenia została zbadana pod mikroskopem operacyjnym Zeiss (Oberkochen, Niemcy). Podczas badania zidentyfikowano obecność szerokiego otworu w tej okolicy. Po zakończeniu instrumentacji kanału wprowadzono wodorotlenek wapnia na okres 4 tygodni, a jamę zęba zabezpieczono za pomocą wacika i cementu tymczasowego (Cavit, 3M ESPE, St. Paul, USA). W okresie pozabiegowym ząb pozostawał bezobjawowy. Podczas drugiej wizyty oceniono, że wypełnienie tymczasowe jest szczelne. W związku z tym powtórzono procedurę opracowania kanału, w czasie której usunięto wodorotlenek wapnia, a następnie wypełniono kanał preparatem typu MTA (ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, USA). Cement przygotowano zgodnie z instrukcją producenta, wprowadzono do kanału za pomocą systemu MAP (MicroApical Placement Dentsply, Maillefer, Szwajcaria) i skondensowano za pomocą ręcznych pluggerów. Ząb odbudowano za pomocą materiału kompozytowego. W dalszej kolejności wykonano dwie odbudowy kompozytowe złamanych koron zębów 11 i 21. Sześć miesięcy później ząb 11 przestał reagować na testy żywotności miazgi, a w badaniu radiologicznym w okolicy złamania korzenia pojawił się obszar przejaśnienia. Na podstawie zaobserwowanych objawów klinicznych i radiologicznych rozpoznano martwicę miazgi i zapalenie okołowierzchołkowe zęba 11. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu apeksyfikacji z zastosowaniem tego samego protokołu, który opisano wcześniej dla zęba 21. Kanał korzeniowy został wypełniony za pomocą cementu typu MTA (Aureoseal, laboratorium Ogna, Muggiò, Włochy).
Wizyty kontrolne przeprowadzono zgodnie z zaplanowanym harmonogramem. W okresie 30 miesięcy pacjentka była wolna od objawów klinicznych. Na zdjęciach wewnątrzustnych obserwowano prawidłowe tkanki przyzębia wokół złamanych korzeni, jak i fragmentów wierzchołkowych, natomiast miejsca złamań wydawały się być wygojone, z widoczną odbudową tkanek twardych. Wyrzynanie zębów przebiegało prawidłowo z kontynuacją rozwoju grzbietu zębodołu. Ząb 21 wykazywał łagodne przebarwienie. Pacjentka została poinformowana o konieczności corocznych wizyt kontrolnych przez co najmniej kolejne 3 lata, a najlepiej tak długo, jak to możliwe.
Zwichnięcie całkowite zęba powinno być traktowane, jako stan nagły wymagający sprawnego wdrożenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Zgodnie z niedawno zaktualizowanymi wytycznymi Międzynarodowego Stowarzyszenia Traumatologii Stomatologicznej (International Association of Dental Traumatology – IADT), natychmiastowa repozycja fragmentu koronowego jest leczeniem z wyboru i w miarę możliwości powinna być wykonana w miejscu zdarzenia. W przypadku, gdy natychmiastowa repozycja nie jest możliwa, alternatywą jest opóźniona replantacja. Eksperci rekomendują, aby do przechowywania i transportu zęba stosować fizjologiczne roztwory, w tym płyn Hanksa (HBSS), sól fizjologiczną, mleko lub ślinę. Opóźnienie replantacji pogarsza długoterminowe rokowanie ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia martwicy więzadła przyzębia. Wówczas występuje ryzyko wystąpienia ankylozy i resorpcji korzenia, a nawet utraty zęba. Jednak zawsze należy podjąć próbę replantacji, ponieważ w perspektywie długoterminowej pozwala ona zachować kość wyrostka zębodołowego, a także estetykę i funkcję zębów, wpływając korzystnie na kondycję psychiczną młodego pacjenta.
Po replantacji należy zastosować unieruchomienie pasywne/elastyczne przez 2 tygodnie, aby utrzymać ząb w prawidłowej pozycji w początkowym okresie oraz zapewnić komfort pacjenta i poprawę funkcji. W omawianym przypadku ze względu na uraz dotyczący dwóch zębów podjęto decyzję o wydłużeniu czasu unieruchomienia do 4 tygodni.
Badanie radiologiczne odgrywa istotną rolę w diagnostyce stanów pourazowych. Złotym standardem są zdjęcia wewnątrzustne i zewnątrzustne. Tomografia komputerowa wiązki stożkowej (cone beam computed tomography – CBCT) może być rozważana do zastosowania w określonych urazach ze względu na szczegółowość uzyskanych obrazów, jednakże kierując młodego pacjenta na to badanie, należy wziąć pod uwagę kwestię ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Następnym krokiem jest ocena stanu endodontycznego zębów po urazie i zaplanowanie leczenia. O ile w przypadkach opóźnionej replantacji zawsze konieczne jest konwencjonalne leczenie kanałowe, o tyle wybór terapii endodontycznej po replantacji natychmiastowej zależy od stopnia uformowania wierzchołka korzenia oraz stanu komórek więzadła przyzębia. W zwichniętym zębie stałym z otwartym wierzchołkiem korzenia celem jest oczekiwanie na ewentualną spontaniczną rewaskularyzację miazgi, aby umożliwić dalszy rozwój jego korzenia. W przypadku, gdy rewaskularyzacja nie nastąpi, konieczne może być przeprowadzenie następczego zabiegu apeksyfikacji.
Zalecane postępowanie w przypadku złamania korzenia z towarzyszącym zwichnięciem z przemieszczeniem dokoronowym wymaga repozycji fragmentu koronowego oraz krótkotrwałego, biernego i elastycznego szynowania. Wśród późnych powikłań wymienia się martwicę miazgi, obserwowaną zazwyczaj w odcinku koronowym złamania, ponieważ miazga we fragmencie przywierzchołkowym rzadko ulega martwicy. Eksperci podkreślają jednak, że w niedojrzałych zębach może dojść do spontanicznej rewaskularyzacji. W przypadkach szerokich otworów wierzchołkowych, związanych zarówno z nieuformowaniem korzenia, jak i stanem pourazowym, rekomenduje się zastosowanie apeksyfikacji z użyciem MTA. Te sytuacje kliniczne związane są z pewnym wyzwaniem, które stanowią cienkie ściany kanału korzeniowego, szczególnie w zębach po wielokrotnych urazach. Proponuje się, żeby w zwichniętych, dojrzałych, stałych zębach rozpocząć leczenie endodontyczne przed zdjęciem unieruchomienia, czyli w ciągu 7-10 dni od wykonania zabiegu replantacji.
W przedstawionym opisie przypadku zastosowanie zabiegu apeksyfikacji w segmentach koronowych umożliwiło uzyskanie pomyślnych wyników klinicznych i radiologicznych. Jedynym niepożądanym skutkiem leczenia było łagodne przebarwienie w obszarze szyjki zęba 21, które mogło być spowodowane użyciem MTA w apeksyfikacji, ze względu na zawartość tlenku bizmutu w tym materiale.
W stanach pourazowych możliwe jest zastosowanie skojarzonych protokołów postępowania terapeutycznego z uwzględnieniem zgodnego z aktualnymi wytycznymi czasu ich wdrożenia oraz właściwych dla danego przypadku wskazań. Taka postawa może uprościć proces decyzyjny, a tym samym umożliwić uzyskanie korzystnych wyników leczenia.
dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
Nastoletnie dzieci znajdują się w grupie najwyższego ryzyka urazów zębów. Szacuje się, że co czwarty nastolatek doznał takiego uszkodzenia. Najczęstszymi przyczynami urazów zębów są przemoc, wypadki komunikacyjne, upadki oraz wysoka aktywność sportowa (1, 2). To właśnie sport, a dokładnie jazda na nartach, przyczynił się do uszkodzenia zębów u dziewczynki w opisywanym przypadku. Doszło u niej do skomplikowanego, złożonego urazu zębów siecznych przyśrodkowych w szczęce. Zęby te najczęściej ulegają urazom.
Na wstępie trzeba zwrócić uwagę, że uraz u opisywanego dziecka był bardziej złożony i nie od razu postawiono prawidłowe rozpoznanie. Wiadomo, że doszło do wybicia dwóch zębów siecznych przyśrodkowych szczęki (11, 21) i że rodzic pacjentki znalazł utracone zęby oraz reponował je bezpośrednio po urazie na miejscu zdarzenia. Lekarz dentysta, który udzielał pierwszej pomocy, opisał uraz jako ekstruzję ze znacznym wysunięciem odłamu koronowego. Brak jest jednoznacznej informacji czy zęby całkowicie utraciły kontakt z zębodołem i jamą ustną, czy były tylko znacznie wysunięte. Zebranie dokładnego wywiadu o wszystkich okolicznościach urazu i udzielonej pierwszej pomocy oraz dokładne badanie kliniczne są niezbędne do postawienia rozpoznadrnia, a potem do wyboru odpowiednich metod leczenia. Badanie kliniczne powinno obejmować m.in. badanie zewnątrz- i wewnątrzustne, ocenę ruchomości zęba, żywotności miazgi, wrażliwości i reakcji na opukiwanie. Ostatnim etapem diagnostycznym zębów po urazach jest wykonanie badania radiologicznego. Zalecane jest wykonanie zdjęć radiologicznych w kilku projekcjach, w tym m.in. wierzchołkowej, zgryzowej, a w bardziej skomplikowanych sytuacjach zdjęcia pantomograficznego lub tomografii stożkowej. Pozwalają one na dokładną ocenę stanu korzenia i przyzębia, w tym m.in. pod kątem stopnia rozwoju czy rodzaju uszkodzenia. Umożliwiają również na różnicowanie poszczególnych urazów. Problemem pozostaje bezpieczeństwo wykonywania zdjęć radiologicznych u dzieci. Wskazane jest, aby nie narażać małego pacjenta na dodatkowe promieniowanie jonizujące, ale konieczne zdjęcia radiologiczne należy zawsze wykonać.
W przypadku całkowitego zwichnięcia najbardziej pożądana jest replantacja na miejscu zdarzenia. W przypadku zanieczyszczenia wybitego zęba poleca się go przemyć pod zimną, bieżącą wodą tuż przed wprowadzeniem do zębodołu. Postępowanie matki pacjentki, która wprowadziła i ustawiła zęby w zębodole we właściwej pozycji, było jak najbardziej prawidłowe. Świadczy o jej dużej wiedzy i świadomości prozdrowotnej oraz jest dowodem na to, że trzeba rozpowszechniać informacje na temat udzielania pierwszej pomocy po urazie zębów. W sytuacji, gdy wybitego zęba nie udaje się replantować natychmiast, trzeba możliwie szybko udać się do gabinetu stomatologicznego i transportować ząb w odpowiednim środowisku – w roztworze Hanksa, soli fizjologicznej, płynie do soczewek kontaktowych, ewentualnie zimnym mleku lub w ślinie pacjenta (2, 3).
Jeśli replantuje się ząb na miejscu zdarzenia, to zadaniem stomatologa, do którego zgłosi się pacjent jest sprawdzenie klinicznie i radiologiczne, czy przeprowadzono ją prawidłowo. Lekarz badający dziewczynkę ocenił, że pozycja zębów była prawidłowa i założył unieruchomienie. Z opisu przypadku nie wynika czy wykonano zdjęcie radiologiczne. Lekarz nie widział korzeni zębów przed replantacją, a matka nie mając odpowiedniej wiedzy nie mogła ocenić czy były one prawidłowe i nieuszkodzone. Uraz uznano za całkowite zwichnięcie dwóch zębów siecznych i dalsze postępowanie wynikało z takiego rozpoznania. Bez zdjęcia radiologicznego ocena repozycji nie jest pełna, nie ma również pewności, co do stanu zębodołu i istnienia innych dodatkowych uszkodzeń związanych z urazem. Wybór metody leczenia może być wtedy nieprawidłowy. Lekarz dentysta unieruchomił uszkodzone zęby pasywną i elastyczną szyną na okres 4 tygodni. Szyna złożona z drutu i kompozytu stabilizowała zęby dziewczynki i umożliwiała wykonywanie zabiegów higienicznych. Są to podstawowe wymagania stawiane szynom do unieruchamiania zębów. Według aktualnych wytycznych czas unieruchomienia wybitych zębów powinien być jednak krótszy i wynosić 2 tygodnie (2, 3). W omawianym przypadku autorzy zdecydowali się na utrzymanie unieruchomienia przez 4 tygodnie ze względu na złożony uraz obejmujący jednocześnie dwa zęby. Według Hinckfussa i wsp. czas trwania szynowania nie wpływa na większe prawdopodobieństwo pomyślnego gojenia tkanek po replantacji (4).
Podczas pierwszego badania klinicznego stwierdzono również szkliwno-zębinowe złamanie korony zęba 11 i złamanie korony w obrębie szkliwa w zębie 21. Złamaną koronę zęba należy koniecznie odbudować. Do odbudowy można wykorzystać własny odłamany fragment zęba i przymocować go za pomocą systemu adhezyjnego, można też odbudować koronę kompozytem. W sytuacjach szczególnych zaleca się odroczyć ostateczną odbudowę, ale nie można pozostawić odsłoniętych kanalików zębinowych bez zabezpieczenia. Zawsze trzeba je przykryć (np. cementem szkło-jonomerowym, wodorotlenkiem wapnia i cementem szkło-jonomerowym) (7). Z opisywanego przypadku wynika, że odbudowa złamanych tkanek twardych została wykonana bardzo późno, bo dopiero po 10 miesiącach od urazu, po leczeniu kanałowym zęba 21. Odsłonięte tkanki nie zostały wcześniej w żaden sposób zabezpieczone, co mogło mieć wpływ na stan miazgi.
Pacjentka była obserwowana przez kilka miesięcy. W pierwszym roku po całkowitym zwichnięciu zęba rekomendowany jest następujący schemat wizyt kontrolnych: po 2 tygodniach – w celu usunięcia szyny, po 4 tygodniach, po 3 i 6 miesiącach oraz po roku. Według ekspertów monitorowanie obejmuje badanie kliniczne i radiologiczne, a w omawianym przypadku pierwsze zdjęcie radiologiczne wykonano dopiero po 9 miesiącach, kiedy pojawiły się kliniczne objawy (2, 3).
Decyzja o leczeniu kanałowym replantowanych zębów zależy od czasu przebywania zęba poza zębodołem i od stopnia rozwoju korzenia. Natychmiastowa replantacja zapewnia zachowanie żywych komórek ozębnej i poprawia rokowanie. Jeśli wierzchołek replantowanego zęba jest otwarty, a replantacja była natychmiastowa, istnieje szansa na rewaskularyzację miazgi. Gdyby nie wystąpiła, konieczne jest leczenie kanałowe i apeksyfikacja. W opisywanym przypadku autorzy przez kilka miesięcy jedynie obserwowali ząb, nie rozpoczynając leczenia kanałowego. Nie wykonali zdjęcia po urazie (żeby potwierdzić otwarty wierzchołek), a wiek dziewczynki (10 lat) wskazywał raczej na to, że rozwój korzenia jest zakończony, więc leczenie endodontyczne było w tym przypadku, jak najbardziej wskazane. Powinno być rozpoczęte po 7-10 dniach od replantacji i najlepiej jeszcze w okresie, gdy zęby były unieruchomione szyną. W pierwszym etapie kanał wypełnia się Ca(OH)2 na miesiąc, w drugim – kanał wypełnia się ostatecznie (1, 3).
Nieprawidłowe objawy u opisywanej dziewczynki pojawiły się po 9 miesiącach. Ząb 21 wykazywał tkliwość na opukiwanie i nacisk, nie reagował w testach na żywotność miazgi. Na wykonanym dopiero wtedy zdjęciu radiologicznym stwierdzono przejaśnienie w jego okolicy wierzchołkowej i obecność szczeliny złamania w 1/3 wierzchołkowej części korzenia w obydwu zębach. Faktycznym urazem, któremu uległy zęby było złamanie korzeni zębów 11 i 21 ze znacznym przemieszczeniem odłamów koronowych. Złamanie korzenia jest stosunkowo rzadkim urazem (0,5–7% w zębach stałych) (8). Obejmuje wszystkie tkanki korzenia – cement, zębinę, miazgę i może występować z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia odłamanego fragmentu. Złamaniu korzenia towarzyszy ból na opukiwanie, krwawienie z kieszonki dziąsłowej, często ruchomość odłamu koronowego. Na ogół pęczek naczyniowo-nerwowy przy wierzchołku jest nieuszkodzony, ale zaopatrzenie naczyniowo-nerwowe i ozębna przy linii złamania zostają przerwane (9). Ząb ze złamanym korzeniem, którego koronowy fragment zostaje całkowicie przemieszczony poza zębodół i jamę ustną, jak było w opisywanym przypadku, traktuje się jako całkowicie zwichnięty (2). Brak zdjęcia radiologicznego bezpośrednio po urazie był błędem. Warto przypomnieć, że gdyby odłam koronowy w złamaniu korzenia był silnie wysunięty, ale pozostawał w zębodole, należałoby przemyć odsłoniętą powierzchnię korzenia solą fizjologiczną, reponować ząb i założyć unieruchomienie. Czas unieruchomienia przy „zwykłym” złamaniu korzenia wynosi 4 tygodnie, natomiast złamanie korzenia zlokalizowane w okolicy szyjki wymaga unieruchomienia na 4 miesiące (7).
Kolejny raz należy podkreślić wagę pełnej diagnostyki zęba po urazie. Ząb całkowicie zwichnięty wymaga dwutygodniowego unieruchomienia i leczenia kanałowego, jeśli wierzchołek jest zamknięty, które rozpoczyna się jeszcze w okresie unieruchomienia. Decyzja o ewentualnym leczeniu kanałowym zęba ze złamanym korzeniem wygląda inaczej, nawet jeśli odłam koronowy został przemieszczony poza jamę ustną. Postępowanie jest bardziej wyczekujące. Początkowy brak reakcji może wskazywać na przejściowe lub trwałe uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego i wymaga monitorowania (1, 2, 7). Nie należy podejmować leczenia endodontycznego podczas pierwszej wizyty, na której udzielana jest pierwsza pomoc (7). Pozytywna odpowiedź miazgi na bodźce jest najbardziej pożądana, ale nawet przez kilka miesięcy po urazie możliwa jest odpowiedź fałszywie negatywna. Decyzja o rozpoczęciu leczenia endodontycznego zęba ze złamanym korzeniem nie powinna być podejmowana wyłącznie na podstawie braku odpowiedzi miazgi w badaniu jej wrażliwości na bodźce. Powinna zostać podjęta, jeśli ząb nie reaguje na bodźce termiczne i elektryczne oraz jeśli wystąpi rozrzedzenie tkanki kostnej w okolicy wierzchołkowej lub szczeliny złamania.
Na zdjęciu radiologicznym zęba 21, wykonanym po 9 miesiącach (kiedy pojawiły się patologiczne objawy zgłaszane przez pacjentkę), stwierdzono przejaśnienie w jego okolicy wierzchołkowej oraz rozrzedzenie struktury przy linii złamania. W odłamie wierzchołkowym miazga zazwyczaj pozostaje żywa i rzadko dochodzi w nim do zmian patologicznych wymagających leczenia. Martwica miazgi czy proces zapalny dotyczą na ogół odłamu koronowego, stąd leczenie kanałowe dotyczy tej części korzenia. Ze względu na fakt, że złamana część fragmentu koronowego imituje otwarty wierzchołek jest szansa na spontaniczną rewaskularyzację. Nie należy zbyt pochopnie podejmować decyzji o leczeniu kanałowym. Z tego samego powodu, że złamana część odłamu koronowego imituje otwarty wierzchołek, podczas leczenia endodontycznego konieczne może być wdrożenie postępowania apeksyfikacyjnego. Apeksyfikacja jest rekomendowaną procedurą w leczeniu endodontycznym zębów stałych niedojrzałych i w leczeniu kanałowym koronowego odłamu złamanego korzenia (10).
W prezentowanym przypadku podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia kanałowego zęba 21, ponieważ nie reagował on w testach na żywotność miazgi oraz wystąpiło rozrzedzenie tkanek w okolicy wierzchołkowej i w szczelinie złamania. Ze względu na szeroki otwór wierzchołkowy w odłamie koronowym zdecydowano o wdrożeniu procedury apeksyfikacji. Leczeniem objęto wyłącznie fragment koronowy do szczeliny złamania. Po chemo-mechanicznym opracowaniu kanału z użyciem 5,25% NaOCl, które prowadzono pod kontrolą mikroskopu operacyjnego, wypełniono go czasowo na okres 4 tygodni wodorotlenkiem wapnia. Taka kilkutygodniowa (1-4 tygodni) wkładka z pasty wodorotlenkowo-wapniowej eliminuje infekcję, opanowuje wysięk i/lub krwawienie w okolicy wierzchołkowej. Na kolejnej wizycie kanał wypełniono ostatecznie materiałem ProRoot MTA. Apeksyfikacja z użyciem MTA ma przewagę nad apeksyfikacją z wykorzystaniem wodorotlenku wapnia. Jest zdecydowanie krótsza, wymaga mniejszej liczby wizyt, umożliwia zamknięcie otwartego otworu wierzchołkowego barierą z twardej tkanki. Materiałem typu MTA można wypełnić cały kanał. Apeksyfikacja wodorotlenkowo-wapniowa trwa 6-24 miesięcy, jest wieloetapowa i wymaga częstych wizyt (w odstępach trzymiesięcznych) w celu wymiany wkładek dokanałowych, co wiąże się z dużym ryzykiem resorpcji materiału z kanału i utraty szczelności wypełnienia czasowego, a to zaś zwiększa ryzyko niepowodzenia całego leczenia (2, 11).
Podczas badania kontrolnego, po kolejnych 6 miesiącach, stwierdzono nieprawidłowości w zębie 11. Ząb nie reagował w testach na żywotność, a badanie radiologiczne ujawniło obecność przejaśnienia w okolicy szczeliny złamania. Podobnie, jak było w przypadku zęba 21, także i w tym zębie rozpoczęto leczenie endodontyczne stosując metodę apeksyfikacji. Kanał wypełniono preparatem typu MTA tylko do linii złamania. W dalszym etapie zęby były okresowo kontrolowane i po 2,5 roku pacjentka nie zgłaszała dolegliwości, nie stwierdzono patologicznych objawów w badaniu klinicznym i radiologicznym, poza delikatnym przebarwieniem korony zęba 21. Zastosowanie apeksyfikacji w odłamie koronowym umożliwiło wyleczenie zmian zapalnych w szczelinie złamania i zachowanie żywotności miazgi we fragmencie wierzchołkowym. Za korzystny wynik leczenia złamanego korzenia uznaje się sytuację, gdy stwierdzona zostanie prawidłowa lub jedynie nieznacznie zwiększona ruchomość oraz występują oznaki naprawy pomiędzy złamanymi fragmentami korzenia. Można stwierdzić, że w przypadku opisywanej dziewczynki leczenie zakończyło się powodzeniem, pomimo nieprawidłowości w pierwszej fazie leczenia. O wyniku niekorzystnym świadczą: ekstruzja i/lub zwiększona ruchomość segmentu koronowego, obecność bólu i przejaśnienie w szczelinie złamania, stan zapalny w okolicy złamania (2, 7).
Pacjentkę poinformowano o konieczności dalszych kontroli przez co najmniej 3 lata, co daje w sumie pięcioletni okres obserwacji. Takie postępowanie jest zgodne z aktualnymi zaleceniami (1, 2, 7).
Proces gojenia po złamaniu korzenia może przebiegać następująco:
- Gojenie za pomocą tkanki twardej – nowo utworzone zębina i cement łączą szczelinę złamania. Na taki przebieg gojenia wskazują: prawidłowa ruchomość zęba, prawidłowa reakcja miazgi na bodźce, stwierdzona radiologicznie linia złamania, która jest nieznacznie dostrzegalna oraz nienaruszona miazga kanałowa we fragmencie koronowym.
- Gojenie za pomocą tkanki łącznej – ozębna zajmuje całą szczelinę i otacza obydwa fragmenty. Na taki przebieg gojenia wskazują: nieznacznie zwiększona ruchomość odłamu koronowego, prawidłowa reakcja miazgi na bodźce, stwierdzona radiologicznie linia złamania, która jest wyraźnie dostrzegalna oraz obliteracja kanału we fragmencie koronowym.
- Wnikanie tkanki ziarninowej – miazga zostaje zainfekowana bakteriami w miejscu pierwotnego przerwania ozębnej. Tkanka ziarninowa tworzy się między dwoma fragmentami w odpowiedzi na infekcję w odłamie koronowym. Ruchomość zęba jest znacznie zwiększona, ząb zazwyczaj jest wydłużony, miazga nie reaguje na bodźce. W badaniu radiologicznym stwierdza się wzrost odległości między odłamami i rozrzedzenie kości. Tkanka ziarninowa może być skutecznie leczona endodontyczne (w odłamie koronowym) z wykorzystaniem okresowych wkładek z wodorotlenku wapnia i końcowym wypełnieniem kanału preparatem typu MTA lub gutaperką z zastosowaniem odpowiedniego uszczelniacza. Wtedy proces gojenia nastąpi przez tworzenie tkanki łącznej. Taki przebieg miało gojenie u opisywanej pacjentki. Zastosowanie wodorotlenku wapnia i 5,25% NaOCl podczas leczenia kanałowego wyeliminowało infekcję i tkankę ziarninową (1).
Gdy w jednym zębie wystąpią jednocześnie dwa rodzaje urazów, np. złamanie korony i korzenia ze znacznym przemieszczeniem odłamu, związany z tym negatywny efekt prowadzi do bardziej niekorzystnego wyniku i pogarsza rokowanie. Wytyczne postępowania w urazach dotyczą pojedynczego urazu, a w przypadku takim jak opisywany konieczne jest wypracowanie indywidualnych planów leczenia.
dr n. med. Anna Jarząbek
Samodzielna Pracownia Stomatologii Dziecięcej
PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK i wsp. Pourazowe uszkodzenia zębów. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2012.2. Olczak-Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U. Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Med Tour Press International; 2017.
3. Fouad AF, Abbott PV, Tsiligkaridis G i wsp. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2020; 36: 331–342.
4. Hinckfuss S, Messer LB. Splinting duration and periodontal outcomes for replanted avulsed teeth: a systematic review. Dent Traumatol. 2009; 25: 150–157.
5. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E i wsp. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2019.
6. Dental trauma guide. Online: https://dentaltraumaguide.org/ [dostęp: 26.09.2022].
7. Bourguignon C, Cohenca N, Lauridsen E i wsp. International association of dental traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations. Dent Traumatol. 2020; 36: 314-330.
8. Calişkan MK, Pehlivan Y. Prognosis of root-fractured permanent incisors. Endod Dent Traumatol. 1996; 12: 129-136.
9. Bourguignon C, Cohenca N, Lauridsen E i wsp. International association of dental traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. fractures and luxations. Dent Traumatol. 2020; 36: 314-330.
10. Bardini G, Musu D, Mezzena S i wsp. Combined management of apical root fracture and avulsion of two maxillary permanent central incisors: A case report. Dent J. 2021; 9: 39.
11. Mohammadi Z, Dummer PM. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int Endod J. 2011; 44: 697–730.
n
