MS 2023; 4: 74-77.
Streszczenie
Rewaskularyzacja miazgi u dorosłego pacjenta w drugim zębie przedtrzonowym prawym żuchwy. Opis przypadku
Yang YQ, Wu BL, Zeng JK i wsp.
Pulp revascularization on an adult mandibular right second premolar: A case report
World J Clin Cases. 2022; 10(17): 5833-5840.
Praca stanowi opis przypadku zastosowania rewaskularyzacji w zębie z niezakończonym rozwojem u pacjenta dorosłego. Zabieg regeneracyjny uznano za udany.
Mężczyzna, lat 26, podał w wywiadzie, że przed ponad miesiącem stwierdzono u niego ropień zlokalizowany w odcinku bocznym żuchwy. W momencie zdiagnozowania ropnia nie wdrożono jakiegokolwiek postępowania. Pacjent negował występowanie chorób ogólnych. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono jakichkolwiek nieprawidłowości. Węzły chłonne nie były powiększone. Badanie wewnątrzustne wykazało obecność ropnia na wysokości wierzchołka korzenia drugiego zęba przedtrzonowego żuchwy. Uciśnięcie ropnia skutkowało ewakuacją wysięku ropnego. Na powierzchni żującej zęba stwierdzono wytarty guzek centralny; ząb był lekko bolesny podczas opukiwania pionowego, głębokość kieszonek wynosiła 3-4 mm. Nie stwierdzono ruchomości zęba. Przeprowadzono badanie wrażliwości miazgi na bodźce termiczne. Ząb nie wykazywał jakiejkolwiek reakcji na zimno i na ciepło. Badanie rentgenowskie wykazało niezakończony rozwój wierzchołka korzenia i obecność zmiany zapalnej w obrębie przyzębia wierzchołkowego (ryc. 1a). Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i dodatkowego rozpoznano przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Pacjentowi zaproponowano dwie metody leczenia: rewaslularyzację i apeksyfkiację jednowizytową polegającą na zamknięciu szerokiego otworu wierzchołkowego materiałem bioaktywnym. Omówiono wady i zalety obu sposobów zwracając uwagę na nieprzewidywalność rewaskularyzacji u pacjenta dorosłego w zębie ze zmianą zapalną. Pacjent wybrał jednak tę metodę. Podczas pierwszej wizyty, po znieczuleniu 2% lidokainą zawierającą 1:100000 epinefryny, założono koferdam i w powiększeniu mikroskopu stworzono dostęp do jamy zęba. W kanale stwierdzono wysięk ropny, który wypłukano 3% roztworem NaOCl. Następnie zastosowano 17% roztwór EDTA i osuszono kanał sączkami papierowymi. Obserwacja w powiększeniu okolicy okołowierzchołkowej via kanał wykazała obecność tkanki ziarninowej. Długość kanału określono na podstawie badania edometrycznego i pomiarowego zdjęcia rentgenowskiego (WL=15 mm). Ze względu na szeroki otwór wierzchołkowy ograniczono opracowanie mechaniczne kanału na rzecz obfitego płukania. Kanał wypełniono czasowo pastą trójantybiotykową o niskim stężeniu (0,1-1,0 mg/ml) zawierającą cyprofloksacynę, metronidazol i cefaklor w stosunku 1:1:1 i założono czasowe wypełnienie. Podczas drugiej wizyty (po 2 tygodniach) stwierdzono zamknięcie przetoki; ząb był bezobjawowy. Po wykonaniu znieczulenia mepiwakainą bez środka obkurczającego usunięto wypełnienie czasowe. Pastę trójantybiotykową wypłukano z kanału za pomocą 3% roztworu podchlorynu sodu i 17% EDTA. Po osuszeniu kanału skrwawiono tkanki okołowierzchołkowe nakłuwając je pilnikiem K nr 10. Utworzony w kanale skrzep (krew wypełniła kanał do wysokości granicy szkliwno-cementowej) pokryto wchłanialną gąbką żelatynową, a następnie umieszczono na niej materiał krzemowo-wapniowy iRoot BP o grubości około 3 mm. Po założeniu wilgotnej kulki bawełnianej ubytek czasowo wypełniono. Na kolejnej wizycie, która odbyła się na następny dzień usunięto wypełnienia czasowe i założono wypełnienie ostateczne ze światłoutwardzalnego materiału złożonego. Badanie kontrolne przeprowadzone po 6 miesiącach wykazało nieznacznie zmniejszenie się ogniska osteolitycznego. Po 12 miesiącach zaobserwowano dalsze gojenie. Dalsze ograniczanie rozmiaru zmian stwierdzone po 24, jak i 36 miesiącach od zakończenia leczenia sugerowało sukces zabiegu rewaskularyzacji (ryc. 1b). Jednak korzeń nie uległ pogrubieniu; również otwór wierzchołkowy nie zamknął się. W badaniu wrażliwości nie zarejestrowano jakichkolwiek reakcji na zimno, ciepło czy prąd faradyczny.
Rewaskularyzacja miazgi u dorosłego pacjenta w drugim zębie przedtrzonowym prawym żuchwy. Opis przypadku
Yang YQ, Wu BL, Zeng JK i wsp.
Pulp revascularization on an adult mandibular right second premolar: A case report
World J Clin Cases. 2022; 10(17): 5833-5840.
Praca stanowi opis przypadku zastosowania rewaskularyzacji w zębie z niezakończonym rozwojem u pacjenta dorosłego. Zabieg regeneracyjny uznano za udany.
Mężczyzna, lat 26, podał w wywiadzie, że przed ponad miesiącem stwierdzono u niego ropień zlokalizowany w odcinku bocznym żuchwy. W momencie zdiagnozowania ropnia nie wdrożono jakiegokolwiek postępowania. Pacjent negował występowanie chorób ogólnych. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono jakichkolwiek nieprawidłowości. Węzły chłonne nie były powiększone. Badanie wewnątrzustne wykazało obecność ropnia na wysokości wierzchołka korzenia drugiego zęba przedtrzonowego żuchwy. Uciśnięcie ropnia skutkowało ewakuacją wysięku ropnego. Na powierzchni żującej zęba stwierdzono wytarty guzek centralny; ząb był lekko bolesny podczas opukiwania pionowego, głębokość kieszonek wynosiła 3-4 mm. Nie stwierdzono ruchomości zęba. Przeprowadzono badanie wrażliwości miazgi na bodźce termiczne. Ząb nie wykazywał jakiejkolwiek reakcji na zimno i na ciepło. Badanie rentgenowskie wykazało niezakończony rozwój wierzchołka korzenia i obecność zmiany zapalnej w obrębie przyzębia wierzchołkowego (ryc. 1a). Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i dodatkowego rozpoznano przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Pacjentowi zaproponowano dwie metody leczenia: rewaslularyzację i apeksyfkiację jednowizytową polegającą na zamknięciu szerokiego otworu wierzchołkowego materiałem bioaktywnym. Omówiono wady i zalety obu sposobów zwracając uwagę na nieprzewidywalność rewaskularyzacji u pacjenta dorosłego w zębie ze zmianą zapalną. Pacjent wybrał jednak tę metodę. Podczas pierwszej wizyty, po znieczuleniu 2% lidokainą zawierającą 1:100000 epinefryny, założono koferdam i w powiększeniu mikroskopu stworzono dostęp do jamy zęba. W kanale stwierdzono wysięk ropny, który wypłukano 3% roztworem NaOCl. Następnie zastosowano 17% roztwór EDTA i osuszono kanał sączkami papierowymi. Obserwacja w powiększeniu okolicy okołowierzchołkowej via kanał wykazała obecność tkanki ziarninowej. Długość kanału określono na podstawie badania edometrycznego i pomiarowego zdjęcia rentgenowskiego (WL=15 mm). Ze względu na szeroki otwór wierzchołkowy ograniczono opracowanie mechaniczne kanału na rzecz obfitego płukania. Kanał wypełniono czasowo pastą trójantybiotykową o niskim stężeniu (0,1-1,0 mg/ml) zawierającą cyprofloksacynę, metronidazol i cefaklor w stosunku 1:1:1 i założono czasowe wypełnienie. Podczas drugiej wizyty (po 2 tygodniach) stwierdzono zamknięcie przetoki; ząb był bezobjawowy. Po wykonaniu znieczulenia mepiwakainą bez środka obkurczającego usunięto wypełnienie czasowe. Pastę trójantybiotykową wypłukano z kanału za pomocą 3% roztworu podchlorynu sodu i 17% EDTA. Po osuszeniu kanału skrwawiono tkanki okołowierzchołkowe nakłuwając je pilnikiem K nr 10. Utworzony w kanale skrzep (krew wypełniła kanał do wysokości granicy szkliwno-cementowej) pokryto wchłanialną gąbką żelatynową, a następnie umieszczono na niej materiał krzemowo-wapniowy iRoot BP o grubości około 3 mm. Po założeniu wilgotnej kulki bawełnianej ubytek czasowo wypełniono. Na kolejnej wizycie, która odbyła się na następny dzień usunięto wypełnienia czasowe i założono wypełnienie ostateczne ze światłoutwardzalnego materiału złożonego. Badanie kontrolne przeprowadzone po 6 miesiącach wykazało nieznacznie zmniejszenie się ogniska osteolitycznego. Po 12 miesiącach zaobserwowano dalsze gojenie. Dalsze ograniczanie rozmiaru zmian stwierdzone po 24, jak i 36 miesiącach od zakończenia leczenia sugerowało sukces zabiegu rewaskularyzacji (ryc. 1b). Jednak korzeń nie uległ pogrubieniu; również otwór wierzchołkowy nie zamknął się. W badaniu wrażliwości nie zarejestrowano jakichkolwiek reakcji na zimno, ciepło czy prąd faradyczny.
Ryc. 1. Schemat prezentujący (a) sytuację przed leczeniem i (b) po 3 latach od wykonania zabiegu rewitalizacji.
dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Komentarz
Autorzy przedstawili opis przypadku zastosowania rewaskularyzacji w zębie z niezakończonym rozwojem u pacjenta dorosłego. Okres, w którym dochodzi do ostatecznego uformowania korzeni zębów stałych wynosi od 1,5 roku do 4 lat od momentu wyrznięcia korony. Po 16. roku życia korzenie wszystkich zębów stałych są uformowane.
Podczas rozwoju korzenia ząb przechodzi przez:
- stadium ścian rozbieżnych (w pierwszym roku),
- stadium ścian równoległych (po około 18 miesiącach),
- stadium ścian zbieżnych z wytworzeniem przewężenia wierzchołkowego (po 2-4 latach).
Za prawidłowość procesu rozwoju korzenia odpowiadają pochewka Hertwiga, brodawka zębowa i woreczek zębowy. Utrata żywej miazgi w zębie z nieuformowanym wierzchołkiem może spowodować uszkodzenie tych narządów i zaburzać lub nawet zatrzymać dalszy rozwój korzenia. Mogą pojawić się również zmiany zapalne w otaczających tkankach i patologiczna resorpcja uformowanego dotychczas korzenia. Według Barańskiej-Gachowskiej celowa dewitalizacja miazgi niedojrzałego zęba stałego jest błędem w sztuce (1). Na zdjęciu rentgenowskim opisywanego pacjenta, które wykonano przed leczeniem, można zaobserwować ząb 45 w stadium ścian rozbieżnych. Korzeń nie osiągnął właściwej długości, był krótki i szeroki oraz miał cienkie ściany kanału. Pacjent w opisywanym przypadku miał 26 lat, można więc przypuszczać, że wiele lat wcześniej, w krótkim czasie po wyrznięciu zęba, doszło do zatrzymania rozwoju jego korzenia. W przypadkach, jak opisywany konieczne jest wdrożenie procedur apeksyfikacji lub rewaskularyzacji (rewitalizacji), aby stymulować dalszy rozwój korzenia i wyleczyć zmiany zapalne.
Apeksyfikacja oznacza formowanie wierzchołków korzeni przy braku żywej miazgi w kanale, za pomocą preparatów odkażających i odontotropowych. W tym procesie rozwój korzenia przebiega inaczej niż fizjologicznie i odsetek prawidłowo wykształconych korzeni jest mniejszy. Czasami obserwuje się jedynie zmineralizowaną barierę w okolicy wierzchołka, przy czym ściany kanału pozostają cienkie, a kanał szeroki. Ząb ma zwiększoną podatność na złamanie (2). Być może z tego powodu pacjent nie wybrał tej metody leczenia.
W opisywanym przypadku pacjent zdecydował się na rewaskularyzację (rewitalizację), która również jest metodą leczenia zębów stałych niedojrzałych, pozbawionych żywej miazgi z obecnością lub bez zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Polega ona na stymulowaniu do dalszego formowania korzenia, tj. do wzrostu na długość, pogrubienia ścian kanału i wykształcenia wierzchołka. Aby procesy te były możliwe komórki macierzyste z okolicy wierzchołkowej muszą przedostać się do kanału. W przypadku powodzenia zabiegu, w kanale pojawia się tkanka miazgopodobna o funkcji zbliżonej do żywej miazgi, a korzeń kontynuuje swój rozwój. Pogrubienie jego ścian obserwuje się po około 12-24 miesiącach. Natomiast wyleczenie ewentualnych zmian zapalnych jest zauważalne już po 6-12 miesiącach (1).
W opisywanym przypadku podczas wizyt kontrolnych po 6, 12 24 i 36 miesiącach zaobserwowano zmniejszenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych, co przemawia za sukcesem rewaskularyzacji. Niemniej korzeń nie uległ wydłużeniu i pogrubieniu, nie uformował się też wierzchołek z przyszczytowym przewężeniem. Według autorów, przyczyną tego stanu mogła być zbyt mała liczba komórek macierzystych lub ich niska aktywność u dorosłego pacjenta. Obecnie nie ma jednoznacznego standardu oceniającego skuteczność rewaskularyzacji. Według wytycznych Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów (AAE) głównym celem jest wyleczenie zapalenia w okolicy przyzębia wierzchołkowego i wyeliminowanie objawów klinicznych. Dalsze kontynuowanie rozwoju korzenia i dodatnia reakcja miazgi w testach wrażliwości są pożądane, ale nie są niezbędne do określenia sukcesu (3).
Kryteria Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego (ESE) są ostrzejsze i obejmują zarówno wyleczenie zmian zapalnych czy brak dolegliwości klinicznych, jak również zwiększenie grubości i długości korzenia oraz pozytywną odpowiedź miazgi w testach wrażliwości. Do kryteriów sukcesu należy też akceptacja pacjenta i brak przebarwień zęba (2). Ząb 45 opisywanego pacjenta nie uległ przebarwieniu. Powstawanie przebarwień korony po rewaskularyzacji wiąże się m.in. z zastosowaniem minocykliny w paście trójantybiotykowej. Thibodeau i wsp. (4) oraz Dabbagh i wsp. (5) zaproponowali zastąpienie minocykliny cefaklorem i ten antybiotyk został wykorzystany w opisywanym przypadku. W miejsce minocykliny można zastosować również klindamycynę lub amoksycylinę. Przyczyną przebarwień zęba może być również MTA, który sam dość łatwo ulega przebarwieniom (1). W opisywanym przypadku autorzy zastosowali iRoot BP. Zaleca się stosowanie biomateriałów niepowodujących przebarwień, np. Biodentine, EndoSequence RRM-Fast Set Paste (6). Warto przypomnieć, że przebarwieniom korony zapobiega (poza wyborem odpowiednich antybiotyków i biomateriałów) zabezpieczenie zębiny komorowej systemem łączącym przed etapem skrwawienia (chroni przed wnikaniem krwi w kanaliki) oraz unikanie kontaktu cementów krzemowo-wapniowych z krwią.
Wykonana przez autorów procedura rewitalizacji była zgodna z protokołem postępowania regeneracyjnego zaproponowanym przez ESE. Ze względu na cienkie i delikatne ściany kanału autorzy ograniczyli opracowanie mechaniczne kanału na rzecz obfitego płukania, co jest zgodne z rekomendacjami. Na pierwszej wizycie po chemo-mechanicznym opracowaniu kanału wypełniono go czasowo pastą trójantybiotykową zawierającą cyprofloksacynę, metronidazol, cefaklor w stosunku 1:1:1 i założono czasowe wypełnienie. Ze względu na powstawanie oporności na antybiotyki, czy reakcje uczuleniowe po ich stosowaniu, pastę trójantybiotykową można zastąpić wodorotlenkiem wapnia (1, 2). Za wyborem skojarzonej pasty trójantybiotykowej przemawiają wyniki badań. Była skuteczniejsza w leczeniu najbardziej opornych infekcji z kanałów korzeniowych, a gojenie zmian zapalnych w okolicy wierzchołkowej po jej zastosowaniu było szybsze w porównaniu z wodorotlenkiem wapnia (7).
Do płukania kanału autorzy stosowali 3% NaOCl, ale dane z piśmiennictwa wskazują, że w tym zabiegu jest on stosowany w stężeniu 0,5-5,25%. Barańska-Gachowska zaleca płukanie kanału podchlorynem sodu w stężeniu 1,5-3%. Natomiast AAE rekomenduje 1,5% roztwór. Istnieje ryzyko, że wyższe stężenia podchlorynu sodu mogłyby uszkodzić komórki macierzyste, odgrywające ważną rolę w regeneracji tkanki. Niskie stężenia podchlorynu sodu należy rekompensować zwiększoną objętością roztworu (20 ml w ciągu 5 minut) (1).
Nie należy przeprowadzać rewaskularyzacji w zębach replantowanych (bo jest szansa na naturalny proces), w zębach w których nie ma możliwości izolacji czy szczelnej odbudowy korony po zakończonym leczeniu endodontycznym. Ze względu na brak dowodów klinicznych ESE nie poleca tej procedury w pourazowych zwichnięciach zębów (2).
Pogrubienie ścian korzenia podczas rewitalizacji dotyczy wierzchołkowej i środkowej części korzenia. Nie chroni to przed złamaniem korony zęba w okolicy szyjki zęba, podobnie jak w przypadku zębów leczonych metodą apeksyfikacji. Wybór właściwej metody jest zawsze indywidualny. W przypadku krótkiego korzenia i szerokiego otworu wierzchołkowego bardziej zasadna wydaje się rewaskularyzacja, bo daje szansę na wzrost korzenia. Może stać się ona alternatywą dla apeksyfikacji u również osób dorosłych, ale wciąż potrzebne są dalsze badania kliniczne wykazujące jej skuteczność w porównaniu z apeksyfikacją.
dr n. med. Anna Jarząbek
Samodzielna Pracownia Stomatologii Dziecięcej
PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
- Barańska-Gachowska M. Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Tom 1-2. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2021.
- Galler KM, Krastl G, Simon S i wsp. European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int Endod J. 2016; 49(8): 717-723.
- American Association of Endodontists. AAE clinical considerations for a regenerative procedure. Revised 4/1/2018. Online: https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/06/ConsiderationsForRegEndo_AsOfApril2018.pdf [dostęp: 27.03.2023].
- Thibodeau B, Trope M. Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr Dent. 2007; 29: 47-50.
- Dabbagh B, Alvaro E, Vu DD i wsp. Clinical complications in the revascularization of immature necrotic permanent teeth. Pediatr Dent. 2012; 34: 414-417.
- Fagogeni I, Metlerska J, Lipski M i wsp. Materials used in regenerative endodontic procedures and their impact on tooth discoloration. J Oral Sci. 2019; 61(3): 379-385.
- Kumar NK, Brigit B, Annapoorna BS i wsp. Effect of triple antibiotic paste and calcium hydroxide on the rate of healing of periapical lesions: A systematic review. JCD. 2021; 24(4): 307-313.
m
