Dermatologia Praktyczna

Streszczenie
Leczenie ortodontyczne z użyciem systemu nakładkowego Angel Aligner u pacjenta z przewlekłym zapaleniem przyzębia

Zhang J, Li J, Peng Y. Orthodontic treatment with clear aligners for a patient with chronic periodontitis. Korean J Orthod. 2022; 52(6): 439-450.

W związku z rosnącym zainteresowaniem leczeniem ortodontycznym wśród osób dorosłych, coraz częściej w praktyce ortodontycznej spotyka się pacjentów z chorobą przyzębia. Badania naukowe sugerują, że leczenie ortodontyczne nie wywiera negatywnego wpływu na stan tkanek przyzębia, jeśli zapalenie przyzębia jest odpowiednio kontrolowane. Co więcej, pojawiają się opinie o potencjalnych korzyściach wynikających z terapii ortodontycznej u pacjentów z periodontitis. W opisie przypadku opublikowanym w Korean J Orthod. w 2022 r. przedstawiono leczenie ortodontyczne dorosłej pacjentki z ciężkim zapaleniem przyzębia za pomocą systemu nakładkowego Angel Aligner (Angelalgin Technology, Inc., Wuxi, China).

24-letnia kobieta została skierowana do Poradni Ortodoncji z powodu patologicznej migracji zębów związanej z ciężkim zapaleniem przyzębia. Główne skargi pacjentki dotyczyły nieprawidłowego ustawienia zębów przednich szczęki i żuchwy.

Analiza zewnątrzustna twarzy wykazała symetrię twarzy oraz profil prosty. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność mnogich recesji dziąsłowych, szczególnie nasilonych w odcinku przednim szczęki i żuchwy oraz w okolicy zębów przedtrzonowych żuchwy. Towarzyszyły im objawy nadwrażliwości zębiny, patologiczna ruchomość zębów oraz problemy estetyczne. W badaniu ortodontycznym stwierdzono: I klasę kłową po stronie prawej, obustronnie I klasę Angle’a, oraz — po stronie lewej — obecność zgryzu przewieszonego w zakresie zęba 25 i brak zęba 23. Zaobserwowano także ekstruzję i retruzję zębów 11, 21 oraz 32, 31, 41, 42 z towarzyszącym pogłębionym nagryzem pionowym wynoszącym 8 mm. Z kolei zęby 12 i 22 były ustawione w protruzji. W łuku górnym stwierdzono 4,0 mm miejsca (nie uwzględniono przestrzeni po brakującym zębie), a w łuku dolnym – 1,0 mm. Wartość wskaźnika Boltona w odcinku przednim (AR – anterior ratio) wynosiła 78,6%, a całkowitego wskaźnika Boltona (OR – overall ratio) – 93.5%. Głębokość krzywej Spee wynosiła ok. 4,5 mm.

Na podstawie analizy cefalometrycznej rozpoznano wadę zgryzu zębowo-wyrostkową klasy I.

Badanie periodontologiczne obejmowało pomiary:

• głębokości kieszonek przyzębnych (probing depth – PD),
• krwawienia przy zgłębnikowaniu (bleeding on probing – BOP),
• ruchomości zębów.

Higienę jamy ustnej oceniono za pomocą wskaźnika płytki nazębnej (full mouth plaque index – FMPI). W przeprowadzonych pomiarach stwierdzono, że wartość PD nie przekraczała 4 mm, a wskaźniki BOP i FMPI wynosiły odpowiednio 15% oraz 18%. Zaobserwowano ruchomość I stopnia zębów 12 i 22 oraz obecność furkacji II stopnia zęba 46. W badaniu radiologicznym zaobserwowano patologiczną migrację zęba 22 oraz zanik kości wyrostka zębodołowego — szczególnie zaznaczony w rejonie zębów przednich i przedtrzonowych. Odnotowano również ubytek kostny obejmujący ponad połowę długości korzenia zęba 22 od strony mezjalnej i dystalnej. Ponadto dystalnie do zęba 34 ujawniono obecność kieszonki podzębodołowej.

Interdyscyplinarny plan leczenia pacjentki obejmował leczenie ortodontyczne za pomocą systemu nakładkowego, odbudowę protetyczną, a także periodontologiczne postępowanie profilaktyczno-lecznicze, uwzględniające indywidualny instruktaż higieny jamy ustnej.

Podstawowe cele leczenia ortodontycznego dotyczyły:

• korekty położenia zębów,
• normalizacji nagryzów poziomego i pionowego,
• wyrównania krzywej Spee,
• utrzymania przestrzeni między zębami 22 oraz 24 dla planowanej rehabilitacji implantoprotetycznej braku zęba 23,
• korekty zgryzu przewieszonego w zakresie zęba 25,
• utrzymania harmonijnego profilu twarzy pacjentki oraz uzyskania estetycznej linii uśmiechu, m.in. poprzez eliminację „pułapki wargowej” (lip trap).

Pół roku przed rozpoczęciem terapii ortodontycznej przeprowadzono niechirurgiczne i chirurgiczne leczenie periodontologiczne wraz z kontrolą i instruktażem higieny jamy ustnej. Następnie, na czas leczenia ortodontycznego, zaplanowano systematyczne, co 3-miesięczne, wizyty kontrolne w Poradni Periodontologii. Podjęto decyzję o zastosowaniu systemu Angel Aligner w celu uzyskania prawidłowego położenia zębów siecznych oraz zamknięcia przestrzeni w łuku górnym i dolnym. Plan leczenia za pomocą alignerów uwzględniał dwa etapy: w pierwszym, wstępnym etapie zaplanowano zastosowanie 28 nakładek dla łuku górnego i dolnego, a w drugim – 16 nakładek dla łuku górnego oraz 11 nakładek dla łuku dolnego. Pacjentka została poinformowana o konieczności noszenia nakładki 22 godziny na dobę. Pojedyncza nakładka miała być użytkowana przez kolejne 14 dni. Na wstępnym etapie zaplanowano uzyskanie intruzji zębów siecznych, bez ekstruzji zębów w odcinku bocznym oraz korektę pozycji przechylonych zębów siecznych. W tym celu na zębach 13, 15, 24, 25 umieszczono zapewniające odpowiednie zakotwienie zoptymalizowane zaczepy (attachments), a także zastosowano precyzyjne płaszczyzny nagryzowe (bite ramps). Autorzy wybrali trzy zoptymalizowane i jeden konwencjonalny prostokątny zaczep i odstąpili od wykonania zaczepu na zębie 22. Warto zaznaczyć, że takie postępowanie było uzasadnione u pacjenta z chorobą przyzębia, ponieważ zminimalizowało siły aplikowane podczas nakładania i zdejmowania alignerów. Zaplanowano redukcję szkliwa powierzchni stycznych zębów w odcinku od 35 do 43 w celu zmniejszenia wymiaru czarnych trójkątów obecnych w rejonie zębów siecznych żuchwy, jak również stworzenia miejsca dla ich planowanej intruzji. Intruzja i poprawa ustawienia zębów siecznych została osiągnięta przy zastosowaniu 28 nakładek. Ze względu na obecność choroby przyzębia planowany zakres ruchu dla każdego z nich wynosił 0,1 mm i mniej niż 1°w jednej płaszczyźnie, zamiast standardowego 0,25 mm i 2° stosowanego u pacjentów bez choroby przyzębia. Taki efekt uzyskano dzięki zastosowaniu nakładek o grubości 0,75 mm. Nakładki zmodyfikowano z powodu współistniejących problemów periodontologicznych poprzez zablokowanie podcieni i skrócenie brzegów nakładek o 1-3 mm, co umożliwiło lepszą kontrolę sił ortodontycznych. Zęby 12 i 22 zostały intrudowane i przemieszczone dojęzykowo, a zęby 11 i 21 oraz 32, 31, 41 i 42 – intrudowane i przemieszczone dowargowo. Zakres ruchu zębów siecznych został zaplanowany tak, aby zapobiec wystąpieniu urazu zgryzowego. W tej fazie terapii częściowo skorygowano zgryz przewieszony w zakresie zęba 25. Po 14 miesiącach leczenia – podczas stosowania ostatnich nakładek planowanych dla fazy wstępnej – uzyskano zamknięcie przestrzeni międzyzębowych i korektę zgryzu głębokiego. Jednakże ząb 22 pozostawał nachylony mezjalnie, a ustawienie zębów w odcinku bocznym nie było satysfakcjonujące. W związku z tym wdrożono drugi etap leczenia za pomocą 16 nakładek dodatkowych (additional aligners) dla łuku górnego i 11 nakładek dla łuku dolnego. Zaplanowano na tym etapie uzyskanie dodatkowych 22° mezjalnego ruchu korzenia zęba 22. Następnie prostokątne i zoptymalizowane zaczepy zostały umieszczone na wszystkich zębach przedtrzonowych i pierwszych trzonowych. Ponadto zastosowano przez 4 tygodnie wyciągi elastyczne (3/16, 3,5 Oz.) pomiędzy powierzchnią językową zęba 35 a powierzchnią policzkową zęba 25 w celu finalnej korekty zgryzu przewieszonego. Po 22 miesiącach terapii nakładkami mezjalne nachylenie zęba 22 nadal nie zostało całkowicie skorygowane, jednakże zadowolona z uzyskanego efektu estetycznego pacjentka odmówiła kontynuacji leczenia. Aktywna faza leczenia trwała 22 miesiące i zastosowano w jej trakcie 44 nakładki dla łuku górnego oraz 39 nakładek dla łuku dolnego. Po 7 miesiącach nieaktywnej fazy leczenia pacjentka została skierowana do Poradni Protetyki. Ze względu na nieprawidłowe ustawienie zęba 22 zrezygnowano z leczenia implantologicznego i zaproponowano odbudowę braku zęba 23 za pomocą mostu adhezyjnego typu Maryland. Zarekomendowano całodobowe stosowanie nakładki retencyjnej, a także co 4-miesięczne wizyty w ramach periodontologicznego leczenia podtrzymującego.

Przeprowadzone leczenie ortodontyczne umożliwiło osiągnięcie korzystnych efektów zarówno w aspekcie funkcjonalnym, jak i estetycznym. Uzyskano prawidłowy nagryz poziomy i pionowy, a także poprawę torku i okluzji, znamienną w odcinku przednim. Zachowano I kłową oraz I klasę Angle’a z nieznacznym odchyleniem linii pośrodkowej. W omawianym przypadku Wskaźnik Oceny Porównawczej (Peer Assessment Rating – PAR) wynosił pierwotnie 24, a po przeprowadzonym leczeniu jego wartość została zredukowana do 4, odzwierciedlając wyraźną poprawę sytuacji klinicznej. Badanie radiologiczne po przeprowadzonym leczeniu wykazało prawidłowe zamknięcie przestrzeni i uzyskanie równoległości korzeni za wyjątkiem zęba 22. Autorzy podkreślają fakt, że zachowano podparcie kostne w rejonie pierwszych i drugich zębów przedtrzonowych żuchwy, a grubość blaszki przedsionkowej w rejonie zębów siecznych szczęki wzrosła. Porównanie analizy cefalometrycznej przed i po leczeniu wykazało znaczną poprawę powiększonego nagryzu poziomego i pionowego (odpowiednio z 5.6 mm do 3.2 i 8.6 do 2.4) oraz poprawę zaburzonych pierwotnie wartości nachylenia siekaczy górnych i dolnych (kąty U1-SN i MPA). Badania kontrolne po 7 miesiącach wykazały stabilność osiągniętych efektów leczenia.

Kontynuacja podtrzymującego leczenia periodontologicznego, dobra higiena jamy ustnej i motywacja pacjenta są podstawą sukcesu leczenia ortodontycznego u pacjentów z chorobą przyzębia.

Zastosowanie systemu nakładek Clear Aligner u pacjentów z prawidłowo kontrolowaną chorobą przyzębia przynosi wiele korzyści:

• pozwala na precyzyjną kontrolę sił stosowanych podczas leczenia ortodontycznego,
• cechuje się łatwością użytkowania,
• jest związane z mniejszym ryzykiem wystąpienia resorpcji korzeni przesuwanych zębów,
• sprzyja zachowaniu odpowiedniej higieny jamy ustnej,
• może być składową postępowania interdyscyplinarnego u tych chorych, umożliwiającą skuteczną rehabilitację protetyczną.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Komentarz

Zapalenie przyzębia jest szóstą najbardziej rozpowszechnioną chorobą na świecie, na którą cierpi ponad 700 milionów ludzi na całym świecie (1). Leczenie pacjentów z zapaleniem przyzębia wymaga w dużej liczbie przypadków – przy obecności patologicznej migracji zębów czy obecności wtórnych urazów zgryzowych – leczenia ortodontycznego, niezależnie od wieku (2).

Powyższy artykuł opisuje przypadek leczenia interdyscyplinarnego młodej, dorosłej pacjentki z zawansowanym zapaleniem przyzębia, które doprowadziło do patologicznej migracji zębów oraz mnogich recesji dziąsłowych, szczególnie nasilonych w odcinku przednim szczęki i żuchwy oraz w okolicy zębów przedtrzonowych żuchwy. Pacjentka po przejściu fazy niechirurgicznej i chirurgicznej leczenia periodontologicznego rozpoczęła ortodontyczne leczenie nakładkowe systemem Angel Aligner (Angelalgin Technology, Inc., Wuxi, Chiny).

Przyjmuje się, że ogólnymi zaletami leczenia pacjentów periodontologicznych metodą nakładkową są:

• mierzalna redukcja przykładanych, stałych sił ortodontycznych,
• możliwość zaplanowania konkretnych, izolowanych ruchów zarówno korony, jak i korzenia zęba,
• kontrola rozbudowy poprzecznej i doprzedniej łuków.

Powyższe aspekty są niezbędne dla bezpiecznej terapii pacjentów periodontologicznych (3). Stosowana do niedawna wyłączna mechanika leczenia techniką łuku prostego stanowiła ryzyko niekontrolowanego wychylenia zębów w odcinku przednim oraz pogłębienia procesów patologicznych w obrębie dziąseł i blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego szczęki czy części zębodołowej żuchwy. Warto jednak zwrócić uwagę na mnogość firm obecnych na światowym rynku, proponujących autorskie systemy nakładkowe, a przed podjęciem decyzji o zastosowaniu konkretnego systemu, przeanalizować dokładnie zakres decyzyjności lekarza przy planowaniu leczenia, precyzję w określaniu ruchów zębów oraz kontrolę przesunięć w stosunku do koperty kostnej (możliwość integracji systemów planowania z obrazami tomografii stożkowej). Opisywany w artykule system Angel Aligner wydaje się analogicznym i pokrewnym z systemem macierzystym – Invisalign (Align Technology, USA) – wnioskować o tym można na podstawie obecności zoptymalizowanych zaczepów, możliwości wykonania nakładek dodatkowych czy precyzyjnych obliczeń ruchów zębów. Ze względu na brak publikacji opisujących zakres możliwości opisywanego systemu trudno odnieść się do adekwatności planu leczenia i uzyskiwanych efektów klinicznych.

Niezaprzeczalnym atutem leczenia systemami nakładkowymi jest opracowywanie planu leczenia na podstawie analizy modelu uzębienia uzyskanego po wykonaniu skanu 3D. Analiza skanu umożliwia ewaluację kontaktów zgryzowych i jednoczesną identyfikację kontaktów przedwczesnych o dokładności do dziesiętnych milimetra. Taka ocena nie jest możliwa przy klasycznej diagnostyce modeli gipsowych. Większość oprogramowań omawianych systemów analizuje jednak wyłącznie warunki okluzji statycznej, co jest niewątpliwie słabym punktem aktualnej technologii i wymaga ulepszenia.

Sposób leczenia ortodontycznego pacjentów z zapaleniem przyzębia jest bardzo aktualnym tematem zarówno dla badaczy, jak i klinicystów. Jest on poddawany dyskusji, budząc częste kontrowersje. W świetle jednych badań leczenie nakładkowe jest zdecydowanie bezpieczniejsze dla struktur zredukowanego przyzębia (4), wedle innych – wręcz odwrotnie. Jeszcze inne publikacje przedstawiają wyniki świadczące o podobnym wpływie leczenia aparatami stałymi i systemami nakładkowymi na parametry zdrowia przyzębia, takie jak zmiana poziomu kości wyrostka czy Gingival Index, oraz na stan higieny (wskaźnik Plaque Index) (5).

Biorąc pod uwagę oczekiwania zarówno lekarzy prowadzących, jak i pacjentów, należy dążyć do zwiększenia liczby badań porównujących bezpieczeństwo i skuteczność różnych metod leczenia ortodontycznego na zredukowanym przyzębiu.

Podczas planowania leczenia należy pamiętać:

• w pierwszej kolejności o wyeliminowaniu aktywnego stanu zapalnego,
• o biologicznych ograniczeniach przyzębia,
• o unikaniu rozbudowy oraz wychylania zębów w przednich odcinkach łuków,
• oraz – a być może przede wszystkim – o starannej diagnostyce i analizie przypadków, a także ich indywidualnym traktowaniu.

dr hab. Monika Machoy
Zakład Periodontologii PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Kassebaum NJ i wsp. Global burden of severe periodontitis in 1990-2010: A systematic review and meta-regression. J Dent Res. 2014; 93(11): 1045-1053.
2. Grigorie MM, Suciu I, Zaharia D i wsp. Hopeless tooth? Prognosis and comprehensive treatment. A case report. J Med Life. 2021; 14(2): 287-294.
3. Zhang J, Li J, Peng Y. Orthodontic treatment with clear aligners for a patient with chronic periodontitis. Korean J Orthod. 2022; 52(6): 439-450.
4. Partouche AJD, Castro F, Baptista AS i wsp. Effects of Multibracket Orthodontic Treatment versus Clear Aligners on Periodontal Health: An Integrative Review. Dent J (Basel). 2022; 10(10): 177.
5. Han JY. A comparative study of combined periodontal and orthodontic treatment with fixed appliances and clear aligners in patients with periodontitis. J Periodontal Implant Sci. 2015; 45(6):193-204.