Dermatologia Praktyczna

 

 

Wybicie zęba, zwane także zwichnięciem całkowitym, to całkowita utrata kontaktu zęba z zębodołem na skutek przerwania wszystkich więzadeł ozębnej. Uraz tego typu dotyczy najczęściej dzieci w wieku 8-11 lat i stanowi 0,5-3% wszystkich urazowych uszkodzeń zębów. Zwichnięciu całkowitemu ulegają najczęściej zęby przednie, głównie siekacze szczęki. Do wybicia zębów dochodzi zazwyczaj w wyniku upadku, najczęściej podczas uprawiania sportu; u starszych dzieci również bójki. Postępowanie w przypadku wybicia zęba stałego polega, o ile nie ma przeciwwskazań, na jego replantacji.

Powodzenie replantacji zależy od wielu czynników. Obecnie za najistotniejszy uważa się czas i warunki, w jakich przebywał ząb od chwili wybicia do momentu wprowadzenia do zębodołu. Dlatego tak ważna jest wiedza społeczeństwa na temat postępowania w przypadku urazów zębów; jej brak niestety wielokrotnie pogarsza rokowanie.

Praca prezentuje postępowanie w przypadku całkowitego zwichnięcia zęba siecznego z zakończonym rozwojem korzenia.

Chłopiec, lat 11, zgłosił się do kliniki uniwersyteckiej w związku z doznanym urazem części twarzowej czaszki. Z dokumentacji wynikało, że poprzedniego dnia na placu zabaw doszło do wybicia zęba siecznego szczęki (ząb 21) oraz uszkodzenia wargi dolnej. Ząb replantowano natychmiast po wybiciu w prywatnym gabinecie stomatologicznym. Ze względów ekonomicznych rodzice zdecydowali się na kontynuację leczenia w jednostce uniwersyteckiej. Badanie kliniczne uzupełniono diagnostyką radiologiczną w postaci CBCT. Nie stwierdzono złamań korzenia/korzeni oraz kości – replantowany ząb znajdował się w prawidłowym położeniu i miał w pełni zakończony rozwój korzenia.

Po uzyskaniu zgodny na leczenie przystąpiono do założenia szyny. Po przemyciu tkanek 0,9% roztworem NaCl i preparatem zawierającym jod (Betadine) ząb unieruchomiono za pomocą drutu ortodontycznego o średnicy 0,4 mm łącząc go z pozostałymi zębami siecznymi i kłami (od 13 do 23). Postępowanie polegało na wytrawieniu 1/3 środkowej koron za pomocą 37% roztworu kwasu fosforanowego (30 sek.), który następnie wypłukano sprayem wodno-powietrznym. Po osuszeniu zębów wtarto w wytrawione powierzchnie system łączący, a następnie spolimeryzowano (20 sek.). Drut osadzono na płynnym kompozycie. Pacjentowi zaordynowano antybiotyk (amoksycylinę, 250 mg) oraz lek przeciwbólowy (ibuprofen, 200 mg) na okres 5 dni. Zalecono miękką dietę oraz stosowanie miękkiej szczoteczki do zębów z jednoczesnym płukaniem jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny. Podano szczepionkę przypominjącą (tężec).

Na następnej wizycie (po tygodniu) w znieczuleniu miejscowym stworzono dostęp do jamy zęba i po opracowaniu kanału umieszczono w nim pastę wodorotlenkowo-wapniową. Ostateczne wypełnienie kanału gutaperką z zastosowaniem uszczelniacza wykonano po 2 tygodniach i wówczas odbudowano koronę zęba oraz zdjęto unieruchomienie. Podczas tej samej wizyty dokonano badania wrażliwości miazgi zębów sąsiednich. Na wizytę kontrolną pacjent zgłosił się po miesiącu i po pół roku. W badaniu klinicznym nie stwierdzono jakichkolwiek nieprawidłowości. Zdjęcie zębowe wewnątrzustne nie wykazało resorpcji jak i ankylozy replantowanego zęba.

 

Opracował dr n. zdr. Włodzimierz Dura

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

 

Zęby sieczne przyśrodkowe szczęki ze względu na ich położenie w łuku zębowym są najbardziej podatne na urazy podczas uprawiania sportu, upadków, wypadków komunikacyjnych oraz na uderzenia przedmiotami. W grupie dzieci uszkodzenia te bardzo często dotyczą chłopców w wieku nastoletnim ze względu  na ich wysoką aktywność sportową (1). Opisywany jedenastoletni chłopiec doznał całkowitego zwichnięcia zęba 21 po upadku w trakcie zabawy na placu zabaw.

Pierwszej pomocy opisywanemu pacjentowi udzielili lekarze z prywatnej kliniki stomatologicznej i replantowali ząb do zębodołu, ale dalsze procedury były wykonywane w Klinice Stomatologii Dziecięcej, gdzie pacjent zgłosił się kolejnego dnia. Zmiana miejsca leczenia była spowodowana czynnikami finansowymi. Autorzy podali, że podczas badania był przytomny i zorientowany co do miejsca, czasu i okoliczności zdarzenia i są to ważne informacje, które zawsze trzeba uzyskać od pacjenta i jego rodziców. Wywiad należy rozszerzyć o inne urazy i uszkodzenia ciała oraz o historię medyczną pacjenta, w tym przyjmowane leki. Dokładny wywiad oraz badanie kliniczne są niezbędne do postawienia rozpoznania i wyboru odpowiedniej metody leczenia. Koniecznie trzeba rozważyć czy dany uraz nie jest skutkiem przemocy wobec dziecka. Podczas badania klinicznego, które przeprowadzono u opisywanego pacjenta dzień po urazie, odnotowano jedynie rozcięcie dolnej wargi, ale nie ma informacji czy zostało ono zaszyte. W tym miejscu trzeba zaznaczyć, że wszelkie uszkodzenia  ciała spowodowane tym samym urazem wymagają zaopatrzenia, a niepokojące objawy i dolegliwości wyjaśnienia i konsultacji u odpowiednich specjalistów. 

Ostatnim etapem diagnostycznym zębów po urazach jest wykonanie badania radiologicznego. Opisywanemu chłopcu wykonano tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT), które to badanie nie wykazało żadnych innych złamań w obrębie kości czy pozostałych zębów. Stwierdzono, że ząb 21 został prawidłowo replantowany, a jego korona i korzeń nie były uszkodzone oraz że wierzchołek korzenia był zamknięty. Zalecane jest wykonanie zdjęć radiologicznych w  kilku projekcjach, a w skomplikowanych sytuacjach zdjęcia pantomograficznego lub tomografii stożkowej. Problemem pozostaje bezpieczeństwo wykonywania zdjęć u dzieci, stąd wskazana jest rozwaga  i ostrożność, aby nie narażać małego pacjenta na dodatkowe promieniowanie jonizujące. Jednak zdjęcia radiologiczne, które są konieczne i niezbędne w procesie diagnozowania  czy leczenia,  muszą być wykonane.

W przypadku całkowitego zwichnięcia zęba postępowaniem z wyboru jest jego replantacja. Najbardziej pożądana byłaby ta wykonana na miejscu zdarzenia, bo gwarantuje utrzymanie żywych komórek na powierzchni korzenia. Gdyby jednak wybitego zęba nie udało się replantować natychmiast, trzeba możliwie szybko udać się do gabinetu stomatologicznego i co bardzo ważne, transportować ząb w odpowiednim środowisku tj. w roztworze Hanka, soli fizjologicznej, płynie do soczewek kontaktowych, ewentualnie zimnym mleku lub w  ślinie pacjenta (2, 3).

Replantacja w opisywanym przypadku była wykonana po dwóch godzinach i nie ma informacji w jaki sposób był przechowywany ząb. Jest to o tyle ważne, że jeśli był w środowisku suchym powyżej 60 minut, to komórki i włókna ozębnej najprawdopodobniej obumarły i mówimy wtedy o replantacji opóźnionej. Gojenie może nie przebiegać prawidłowo, prawdopodobnym wynikiem leczenia będzie ankyloza, a odległe rokowanie będzie w takim przypadku niekorzystne.

Replantowany ząb musi zostać unieruchomiony na okres 2 tygodni. Według nowych wytycznych IADT z 2020 roku – bez względu na to po jakim czasie po urazie wykonano replantację, unieruchomienie utrzymuje się przez 2 tygodnie (1). Autorzy przedstawiający ten przypadek nie podali precyzyjnie jak długo ząb był unieruchomiony. Wizyta kontrolna była po tygodniu, kiedy rozpoczęto leczenie kanałowe, a kolejna po dwóch – kiedy zakończono procedury endodontyczne i zdjęto unieruchomienie. W  tym miejscu warto przypomnieć, że jeśli całkowitemu zwichnięciu zęba towarzyszy złamanie wyrostka zębodołowego lub kości szczęki wskazana jest sztywniejsza szyna, którą należy pozostawić na  4 tygodnie (3). Unieruchomienie powinno być wykonane po właściwej repozycji zęba (tak było w opisywanym przypadku) i powinno ono być: pasywne, elastyczne, umieszczone na wargowej powierzchni zęba, obejmować po 1-2 stabilnych zębów z każdej strony. Nie może stwarzać retencji dla zalegania resztek, ani utrudniać wykonywania zabiegów higienicznych. Unieruchomienie drutem φ 0,4 mm i kompozytem założone u opisywanego pacjenta spełniało te zalecenia. Według wytycznych nie należy przedłużać czasu unieruchomienia (3), a Hinckfuss i wsp. (4) wykazali, że wydłużony czas trwania szynowania nie wpływa na większe prawdopodobieństwo pomyślnego gojenia tkanek po replantacji. 

Za właściwe postepowanie należy również uznać przepisanie pacjentowi po replantacji ogólnego antybiotyku. Otrzymał amoksycylinę w dawce 250 mg na 5 dni. Dane z piśmiennictwa (3) wskazują, że amoksycylina lub penicylina pozostają pierwszym wyborem ze względu na ich skuteczność w stosunku do flory jamy ustnej i niską częstość działań niepożądanych. Tetracyklina lub doksycyklina nie powinny być zalecane pacjentom poniżej 12 roku życia. Rekomendacje polskie zalecają podawanie antybiotyku przez 7 dni (5).

Koniecznym warunkiem dla prawidłowego gojenia po replantacji, jest zachowanie  idealnych warunków higienicznych. Zgodne z wytycznymi było zalecenie opisywanemu pacjentowi szczotkowania zębów miękką szczoteczką, płukanie jamy ustnej 0,12% chlorheksydyną oraz stosowanie miękkiej diety. Według IADT pacjent powinien przestrzegać tych zasad przez dwa tygodnie po urazie. Prawidłowym postępowaniem było również wdrożenie profilaktyki przeciwtężcowej (3). Podanie dodatkowej dawki szczepionki i/lub antytoksyny uzależnione jest od wielkości zanieczyszczenia, stopnia ryzyka tężca i czasu jaki minął od ostatniego szczepienia. W tym celu każdego pacjenta po wybiciu zęba należy skierować do lekarza rodzinnego.

W każdym przypadku replantowanego dojrzałego zęba z zamkniętym wierzchołkiem konieczne jest wdrożenie leczenia kanałowego. Według wytycznych powinno  być rozpoczęte po 7-10 dniach od urazu, ale najlepiej jeszcze w okresie szynowania – i takie było postępowanie w opisywanym przypadku (3). Rozpoczynanie leczenia endodontycznego bezpośrednio na pierwszej wizycie wydaje się być niekorzystne i trudne. Samo badanie kliniczne po urazie oraz zakładanie unieruchomienia są czasochłonne, pacjent z urazem jest pacjentem zgłaszającym się nagle, bez wcześniejszego planowania i cała sytuacja urazu jest stresująca zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Odsunięcie leczenia kanałowego o te kilka dni wydaje się być korzystne, i pozwoli dodatkowo na znaczne wygojenie tkanek i zmniejszenie dolegliwości pacjenta.

Wytyczne mówią o dwuwizytowym leczeniu endodotycznym (3). Po opracowaniu kanału należy wypełnić go preparatem Ca(OH)2 na miesiąc lub antybiotykowo-kortykosteroidowym na 6 tygodni. W opisywanym przypadku wkładkę wodorotlenkowo-wapniową utrzymano przez dwa tygodnie, po czym wypełniono kanał ostatecznie.

Opieka nad pacjentem, który doznał urazu zębów wymaga okresowych wizyt kontrolnych. Opisywany pacjent był ponownie zbadany po miesiącu i potem po kolejnych sześciu. Nie stwierdzono oznak resorpcji zewnętrznej ani ankylozy. Badanie żywotności zębów sąsiednich nie wykazało nieprawidłowości. Według IADT trzeba również zwrócić uwagę czy ząb po replantacji jest bezobjawowy, funkcjonalny, z normalną ruchomością. Nie powinny wystąpić: bólowa reakcja ani  wysoki dźwięk podczas jego opukiwania. Zgodnie z wytycznymi IADT u tego chłopca  powinna odbyć się jeszcze jedna wizyta kontrolna po 3 miesiącach, a wymagany schemat wizyt kontrolnych wygląda następująco:

-        po 2 tygodniach (kiedy szyna zostanie usunięta),

-        po miesiącu,

-        po 3 miesiącach,

-        po 6 miesiącach,

-        po roku

-        później raz w roku przez co najmniej pięć lat (3).

W artykule nie ma informacji o dalszych wizytach i późniejszym stanie replantowanego zęba 21.

Opieka nad dzieckiem, które doznało urazu zęba/zębów wymaga długoczasowej współpracy wielu specjalistów. Pacjenci i ich rodzice musza być poinformowani o możliwościach leczenia oraz o dalszym długoczasowym rokowaniu, które  w przypadku całkowitego zwichnięcia jest niepewne. Należy uwzględnić możliwość wystąpienia ankylozy i działań, które mogą być konieczne, gdyby doszło do infrapozycji zęba. Dotyczy to również opisywanego 11-letniego chłopca.

Samodzielna Pracowania Stomatologii Dziecięcej PUM w Szczecinie

 

PIŚMIENNICTWO: