Epidemiologia
Wzrost zachorowań jest wynikiem zwiększonej i wcześniejszej wykrywalności. U ludzi rasy białej zapadalność na czerniaka wzrasta w sposób dramatyczny w miarę przesuwania się miejsca zamieszkania w kierunku równika. Dotyczy to zwłaszcza białej populacji zamieszkującej Australię (głównie stan Queensland), gdzie notuje się najwyższy wzrost zachorowalności, wynoszący ok. 40 przypadków na 100 000 mieszkańców, oraz USA (przede wszystkim Kalifornia, Floryda, Hawaje).Wysoki wzrost zachorowań na czerniaka dotyczy też ludności żydowskiej w Izraelu (ok. 11%) i ludności białej w Nowej Zelandii (ok. 7%). Wśród ludności afrykańskiej i azjatyckiej zachorowalność zmniejsza się.
W Europie zapadalność na czerniaka skóry zmniejsza się geograficznie w kierunku południowym, co wynika z ciemniejszego koloru skóry mieszkańców basenu Morza Śródziemnego. W krajach północnej Europy wzrost zapadalności na czerniaka wynosi około 6%. Większą zapadalność na czerniaka ujawniono również wśród mieszkańców Szwajcarii i austriackiego Tyrolu. Głównymi przyczynami są – zależne od wysokości – większe narażenie na promieniowanie ultrafioletowe oraz uprawianie sportów wysokogórskich (np. wspinaczki) przez mieszkańców tych okolic. Największą zachorowalność na czerniaka w Europie notuje się w Norwegii.
Wzrost zachorowań jest w dużym stopniu związany z narastającą tendencją do podróżowania i intensywnego opalania się. Wysokie zagrożenie czerniakiem obserwuje się zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Śmiertelność jest wyższa wśród mężczyzn. Wynika to z mniej korzystnej lokalizacji guzów, powodującej ich późniejszą wykrywalność oraz predyspozycji do rozwoju bardziej agresywnych form. Wskaźnik wzrostu śmiertelności pozostaje jednak niższy od wskaźnika zapadalności na czerniaka. Jest to wynik lepszej diagnostyki, wcześniejszego rozpoczęcia leczenia oraz prowadzenia na szeroką skalę publicznych kampanii edukacyjnych.
Etiologia
Istnieje wiele czynników odgrywających rolę w etiopatogenezie czerniaka:
a. nadmierna ekspozycja i nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe, głównie w dzieciństwie, oraz oparzenia słoneczne i długie przebywanie na słońcu;
b. złośliwa transformacja melanocytów (dysregulacja genów tkankowych oraz liczne mutacje w obrębie proonkogenów i genów supresorowych);
c. duża liczba znamion melanocytowych, głównie dysplastycznych, zespół znamion atypowych, skłonność do tworzenia się piegów;
d. jasny fototyp skóry (I lub II), jasne włosy, jasny kolor oczu – stopień pigmentacji skóry zależy od typu melaniny i decyduje o odpo wiedzi skóry na działanie promieniowania
ultrafioletowego, a w konsekwencji o ryzyku rozwoju czerniaka;
e. ryzyko rozwoju czerniaka wzrasta podczas przerywanych (tzw. rekreacyjnych), ale intensywnych ekspozycji na UV, często odpowiedzialnych za poparzenie słoneczne;
f. udział niesłonecznych źródeł promieniowania UV (ekspozycja na sztuczne źródła promieniowania, zarówno kosmetyczne – solaria, jak i lecznicze – leczenie psoralenami i promieniowaniem UVA;
g. wiek i stan immunologiczny ustroju;
h. czynniki genetyczne: rodzinne występowanie (około 10%), pojawianie się nowotworu u monozygotycznych bliźniąt oraz stwierdzane aberracje chromosomalne, genetycznie upośledzona zdolność naprawcza popromiennych uszkodzeń DNA, np. defekt endonukleazy;
i. wcześniejsze występowanie u danej osoby raka skóry;
j. czerniak jako nowotwór immunogenny – przeciwciała skierowane przeciwko glikoproteinowym
antygenom na powierzchni komórek nowotworowych, obecność limfocytów T, swoiście reagujących z komórkami nowotworowymi in vitro, zdolność całkowitej samoistnej regresji;
k. pięciokrotny wzrost zachorowań w przebiegu immunosupresji (u osób po przeszczepach narządów poddawanych immunosupresji oraz u chorych na AIDS);
l. udział wirusów w rozwoju czerniaka – związek z zakażeniem retrowirusami oraz wirusami HPV (human papilloma virus),
m. udział hormonów – uaktywnianie się w okresie pokwitania, ciąży i połogu oraz przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych;
n. rola licznych związków chemicznych (chlorek winylu), za czym przemawia częste występowanie u ludzi z obszarów wysoko uprzemysłowionych.
Pomimo wielu dobrze udokumentowanych badań etiopatogeneza MM nie została dotychczas w pełni wyjaśniona. Melanoma malignum (MM) w 90% rozwija się w skórze. Może również rozwinąć się w gałce ocznej, oponach mózgu lub na błonach śluzowych. Może powstać w obrębie: znamion barwnikowych, głównie nieowłosionych (naevi pigmentosi), a szczególnie w obrębie wrodzonego znamienia olbrzymiego (naevus congenitalis giganteus); złośliwych plam soczewicowatych (lentigo maligna); znamienia łączącego (junction nevus); znamienia mieszanego skórno-naskórkowego (compound nevus); bardzo rzadko może rozwinąć się ze znamienia błękitnego (naevus coeruleus malignus). Czerniak może powstać de novo ze skóry niezmienionej. Duży odsetek czerniaków powstaje na podłożu znamion atypowych i zespołu znamion atypowych.
Główne typy czerniaka
W zależności od zmian, z jakich powstają oraz sposobu szerzenia się nowotworu, rozróżnia się cztery główne typy czerniaka (postaci kliniczno-histologiczne).
1) LMM (lentigo maligna melanoma) – czerniak wywodzący się ze złośliwej plamy soczewicowatej. Pierwszym objawem przekształcania się lentigo maligna w lentigo maligna melanoma jest powstanie drobnych, wyczuwalnych guzków oraz pojawienie się niewielkiego nacieczenia. LMM występuje w 5-20% przypadków. Charakteryzuje się względnie łagodnym i przewlekłym przebiegiem oraz słabą dynamiką wzrostu. Najczęściej występuje u osób w starszym wieku, po 70. r.ż., dotyczy głównie kobiet. Umiejscawia się prawie wyłącznie na twarzy, czasem na szyi. Sporadycznie może pojawić się w innych okolicach odsłoniętych, np. na grzbietowych powierzchniach dłoni i na goleniach. LMM wydaje się mieć związek z przewlekłą ekspozycją na słońce.
2) SSM (superficial spreading melanoma) – czerniak szerzący się powierzchownie. Najczęstsza postać czerniaka, stanowi 60-70% wszystkich przypadków melanoma malignum. Wywodzi się ze znamion barwnikowych, w większości atypowych. Powiększenie się znamienia, zmiana jego zabarwienia oraz wystąpienie obwódki zapalnej ze skłonnością do rozpadu sugerują początek rozwoju melanoma na podłożu zmiany barwnikowej. SSM występuje u osób młodych i w średnim wieku, częściej dotyczy kobiet. Lokalizuje się głównie na kończynach dolnych u kobiet oraz na tułowiu u mężczyzn. W obrazie klinicznym SSM przedstawia się jako lekko uniesiona, miejscami płaska zmiana szerząca się obwodowo. Na powierzchni mogą być obecne drobne guzki. SSM charakteryzuje nierównomierne zabarwienie, od czarnego poprzez różne odcienie brązu aż do szaroniebieskiego. W obrębie zmiany mogą występować odbarwienia, świadczące o samoistnej regresji guza, co potwierdza jego immunogenny charakter. Rozwój SSM jest stosunkowo powolny – wielomiesięczny lub kilkuletni. SSM, podobnie jak LMM i ALM, szerzy się początkowo głównie powierzchownie. Dopóki wykazuje tylko poziomą fazę wzrostu, rokowanie jest dobre. W momencie kiedy ognisko SSM grubieje oraz zaczynają pojawiać się w jego obrębie wykwity guzkowe, naciekające skórę głęboko (pionowa faza wzrostu) rokowanie, proporcjonalnie do grubości zmiany, znacznie się pogarsza.
3) NM (nodular melanoma) – czerniak guzkowy. Występuje w 10-30% przypadków. Powstaje na podłożu znamion barwnikowych albo de novo ze skóry niezmienionej. De novo może powstać aż 20% przypadków NM. Może pojawić się w każdym wieku, szczyt zachorowań przypada na 40.-60. r.ż. Są to ciemne guzki o średnicy 1-2 cm i większe, szybko powiększające się, mogące ulegać wrzodzeniu lub krwawieniu. Jest to najcięższa postać czerniaka charakteryzująca się szybkim przebiegiem: od kilku miesięcy do 2 lat. NM nie ma poziomej fazy wzrostu, od początku wykazuje wzrost wertykalny, z czego wynika jego najgorsze wśród czerniaków rokowanie (bardzo szybko nacieka głębokie warstwy skóry). Nawet w zmianach bardzo wczesnych – stopień inwazji wg Clarka jest co najmniej trzeci. Często daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Dwukrotnie częściej postać ta dotyczy mężczyzn. Ogniska umiejscawiają się głównie na głowie, karku i tułowiu. Zmiany guzkowe są najczęściej czarne, ale mogą być też purpurowe lub czerwonobrązowe. W około 5% przypadków NM może wystąpić jako tzw. melanoma amelanoticum – postać bezbarwnikowa.
4) ALM (melanoma acro-lentiginosum, acrolentiginous melanoma) – czerniak umiejscowiony na kończynach, wywodzący się z plam soczewicowatych. Postać akralna, rzadko występuje u rasy białej, stanowiąc tylko 5% przypadków melanoma. Najczęstsza postać wśród mieszkańców Bliskiego Wschodu i Afroamerykanów (do 90%). Pojawia się często wśród ludzi starszych, około 70. r.ż. Przebieg jest szybszy niż LMM i SSM, wynosi od kilku miesięcy do kilku lat (średnio 1-3 lata), wcześniej też może dawać przerzuty. Są to najczęściej zmiany o średnicy powyżej 3 cm, często o hiperkeratotycznej, wrzodziejącej powierzchni. W rozwoju ALM dużą rolę odgrywa czynnik urazowy. Występuje głównie na podeszwach stóp i na dłoniach. Może zajmować okolice około- i podpaznokciowe stóp i dłoni – jest to szczególny, rzadki podtyp ALM, tzw. czerniak podpaznokciowy – subungual melanoma. Trzy czwarte przypadków umiejscawia się pod płytką paznokciową palucha lub kciuka. Zwraca uwagę brązowe lub czarne przebarwienie łożyska paznokcia, głównie w części proksymalnej, następnie przechodzące na obwód i zajmujące skórę wokół paznokcia. Ulegając rozpadowi, czerniak podpaznokciowy powoduje zniszczenie płytki paznokciowej.
Źródło: Kaszuba A., Bartkowiak R., Kaszuba A.: Czerniak, [w:] Kaszuba A., Adamski Z.: Poradnik lekarza praktyka. Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012. ss. 210-213.
