Dermatologia Praktyczna

Reakcje na użądlenia owadów przebiegają na drodze mechanizmów immunologicznych lub nieimmunologicznych. Jad owada wywołuje łagodną lub nasiloną reakcję. W miejscu użądlenia powstaje rumień i obrzęk, któremu towarzyszą ból, pieczenie, uczucie rozpierania. Objawy te utrzymują się krótko, zazwyczaj 24-48 godz. Mogą również wystąpić pokrzywka uogólniona, obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny. Na szczęście w wieku dziecięcym ryzyko reakcji zagrażających życiu jest znikome. W wyniku bolesności i świądu dzieci drapią dotkniętą użądleniami okolicę, nasilając tym samym stan zapalny, a nierzadko wprowadzając infekcję bakteryjną.    
      

Dlatego tak ważne jest umiejętne postępowanie, które należy wdrożyć bezpośrednio po użądleniu. Należy zbadać miejsce użądlenia i usunąć żądło, ponieważ woreczek jadowy może dalej wydzielać jad do skóry. Pszczoła miodna ma żądło zaopatrzone w zadziory, które po użądleniu utrzymują się w skórze. Po użądleniu pszczoła miodna ginie, ponieważ wytrzewia się, pozostawiając żądło i gruczoł jadowy. Trzmiele mają silniej umocowane żądło z mniejszą liczbą zadziorów. W związku z tym mogą one żądlić wielokrotnie i nie powoduje to ich śmierci. Podobnie jest z osami.

Do usunięcia żądła można użyć czystego noża, żyletki czy np. dowodu osobistego, ustawionego prawie równolegle do powierzchni skóry. Przy usuwaniu nie należy łapać żądła chwytem pęsetowym, ponieważ można ścisnąć woreczek jadowy i wyzwolić dodatkową porcję jadu do skóry. Polecany jest miejscowy ucisk zmniejszający wchłanianie jadu oraz położenie zimnego kompresu lub kostki lodu. Efekt zmniejszający rumień, obrzęk i świąd wywołują preparaty kortykosteroidowe.

U dzieci najbezpieczniejsze jest stosowanie kortykosteroidów o niskiej lub umiarkowanej sile działania (0,5% krem hydrokortyzonowy, Laticort – krem, maść). Można także użyć dostępnych w aptece bez recepty środków o działaniu przeciwświądowym i przeciwalergicznym (np. Fenistil w żelu), czy też miejscowo znieczulających i ochładzających (np. Sarnol).

Świąd towarzyszący zmianom miejscowym prowadzi do drapania i wtórnych zakażeń bakteryjnych, dlatego dobre jest stosowanie kortykosteroidów z dodatkiem środków przeciwbakteryjnych. W takim przypadku można również zalecić użycie roztworu wodnej pioktaniny, wykorzystując jej działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne albo maść Cusi Erythrocin, 1-2% maść detreomycynową – 2 razy dziennie przez kilka dni.

Utrzymujący się przez wiele dni nasilony obrzęk (średnica odczynu powyżej 10 cm) świadczy o uczuleniu na jad błonkówek lub o zakażeniu i wymaga leczenia ogólnego lekami przeciwalergicznymi (antyhistaminowymi) i/lub antybiotykami, a następnie skierowania do alergologa. Należy koniecznie zidentyfikować dzieci, którym grozi największe ryzyko w razie kolejnego użądlenia. Można się o tym upewnić, wykonując punktowe testy skórne z jadem owada. Silny odczyn i wysoki poziom przeciwciał klasy IgE przeciw jadowi, oznaczony metodą RAST, wskazują na wysoki stopień ryzyka.

Chorzy z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia w przyszłości silnej reakcji (lub ich rodzice) powinni nosić przy sobie epinefrynę (adrenalinę) w opakowaniu typu autodozownika. Muszą też zostać poinstruowani, jak prawidłowo posługiwać się iniektorem. Osoby takie powinny unikać jasnej odzieży, zwłaszcza w kolorze żółtym, który przyciąga owady, oraz używania środków zapachowych, np. perfum. Powinny także unikać przebywania w pobliżu uli, gniazd os oraz pojemników na śmieci itp.

W przypadku użądlenia po spożyciu słodkich płynów, ciast lub owoców, obrzęk może rozwinąć się w jamie ustnej, obejmując wargi, język i krtań, może ponadto powodować trudności w oddychaniu. Objawom tym towarzyszą zazwyczaj niepokój, lęk i poczucie choroby. W takich przypadkach najbezpieczniejsze jest przetransportowanie dziecka do najbliższego szpitala, gdyż może rozwinąć się obrzęk krtani zagrażający życiu małego pacjenta. Wystąpienie objawów reakcji anafilaktycznej jest wskazaniem do wdrożenia leczenia przeciwwstrząsowego.

W naszych warunkach klimatycznych najczęściej spotykamy się z ukąszeniem przez komary, meszki, kleszcze, pchły i pluskwy. Reakcje na ukąszenia owadów przebiegają za pośrednictwem mechanizmów immunologicznych i nieimmunologicznych.

Podczas ukąszenia owady zwykle wstrzykują do ciała gospodarza niewielkie ilości antykoagulantów i innych toksyn, które mogą wywołać reakcję bezpośrednio, albo działając jak alergeny spowodować uczulenie, a dopiero po następnym ukąszeniu – reakcję immunologiczną.

Po pierwszym ukąszeniu owada u większości osób przejściowo występują swędzące zmiany skórne – bąbel i rumień, bąble pokrzywkopodobne z centralnie położonym pęcherzykiem, często rozdrapane grudki, pęcherzyki, a czasem duże pęcherze (zwłaszcza u najmłodszych z powodu luźnych połączeń desmosomalnych). Niektórzy pacjenci uczulają się i kolejne ukąszenia powodują powstanie pęcherzy, które w przypadku ciężkiego przebiegu ulegają owrzodzeniu i mogą zostać powtórnie zakażone. Przy ciężkim przebiegu występują gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony oraz limfocytoza we krwi obwodowej.

Zmiany zwykle są rozsiane asymetrycznie na całym ciele po ukąszeniach przez komary, pojedyczne po ukąszeniach przez kleszcze (na ogół tkwiące nadal w skórze) w miejscu nieosłoniętym ubraniem. Pchły powodują zwykle 3 lub 4 linijnie ułożone zmiany zwane „śniadaniem, lunchem, herbatą i obiadem” – atakują one pod­udzia, a szczególnie kostki. Powstają na ogół za dnia, kiedy dzieci chodzą z odsłoniętymi nogami (spodnie stanowią zwykle skuteczną ochronę). Pluskwy unikają światła, a nocą żerują na odsłoniętych partiach skóry.

Niekiedy występują reakcje późne – obrzęk i stwardnienie w miejscu ukąszenia. Powstają w ciągu 12-48 godz. i utrzymują się przez kilka dni. Zmiany te przypominają reakcję występującą po wykonaniu testów skórnych.

Zmiany po ukąszeniach owadów ulegają samoograniczeniu, choć niekiedy w celu złagodzenia objawów należy zastosować leki przeciw­histaminowe albo nawet kortykosteroidy. W przypadku nadkażenia bakteryjnego wskazana jest miejscowa lub ogólna antybiotykoterapia. Gdy terapia zewnętrzna kończy się niepowodzeniem i w miejscu ukąszenia rozwija się odczyn jak na ciało obce, pomocne mogą się okazać doogniskowe iniekcje kortykosteroidów. Niektóre ostre lub przewlekle utrzymujące się odczyny po ugryzieniach, zwłaszcza przez kleszcze, ustępują jedynie po ich chirurgicznym wycięciu.

W przypadku ukąszenia przez kleszcza należy go usunąć możliwie najszybciej. Najbardziej skuteczne jest usunięcie mechaniczne, najlepiej za pomocą pęsety (należy delikatnie obracać odwłok kleszcza). Można też zbliżyć (ale nie dotykać!) do odwłoka zapalony papieros lub podpalony patyk – kleszcz szybko odskakuje. Nie należy usuwać kleszcza, pokrywając go tłuszczem, gdyż wbrew potocznym opiniom nie przyspiesza to jego odpadnięcia, a prowokując jego wymioty, zwiększa szanse zakażenia boreliozą. Zdarza się, że głęboko wszczepiony w skórę kleszcz lub przypadkowe oderwanie odwłoka wymagają wycięcia chirurgicznego.

Zapobiegawcze podawanie leków (antybiotyków) osobom mającym kontakt z kleszczem nie jest uzasadnione, zwłaszcza gdy został on szybko usunięty ze skóry. W takich przypadkach ryzyko zakażenia boreliozą, nawet w okolicach endemicznych, jest niewielkie. Najlepszą metodą unikania zakażenia jest osłanianie skóry podczas przebywania w rejonach zalesionych i możliwie wczesne usuwanie kleszczy ze skóry.

 

Źródło: Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Leczenie i profilaktyka chorób skóry u dzieci, [w:] Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Ilustrowana dermatologia dziecięca. Podstawowe problemy kliniczne w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2013, ss. 121-123.