Dermatologia Praktyczna

Trichoskopia jest nową, opracowaną przez polskich dermatologów, metodą diagnostyczną, która opiera się na technice dermoskopii lub wideodermoskopii. Metoda ta umożliwia obserwację i ocenę struktur na poziomie naskórka, granicy skórno-naskórkowej i górnych warstw skóry właściwej oraz włosów. Jest to technika, która pozwala na uzyskanie powiększeń 10 x (przy pomocy dermoskopu ręcznego) lub wyższych (przy pomocy wideodermoskopu). W trichoskopii dokonuje się oceny łodyg włosów oraz struktur skóry owłosionej głowy, w tym w szczególności ujść mieszków włosowych, stanowiących górną część kanału włosa, skóry otaczającej mieszek oraz naczyń mikrokrążenia. W niektórych przypadkach dodatkowe badanie brwi lub rzęs i innego owłosienia pozwala na uzyskanie informacji istotnych diagnostycznie.

 

W 2009 roku Rakowska zaproponowała zunifikowany druk wyniku badania trichoskopowego oraz opracowała zakres norm dla polskiej populacji.

 

Jednym z najważniejszych postępów, jaki niesie za sobą trichoskopia, jest możliwość oceny struktury łodygi włosa bez konieczności pobierania włosów do badania metodą mikroskopii świetlnej.

 

Innym istotnym postępem, jaki niesie za sobą trichoskopia, jest możliwość różnicowania łysienia androgenowego kobiet z przewlekłym łysieniem telogenowym, różnicowanie łysienia plackowatego z trichotillomanią oraz różnicowanie różnych postaci łysienia bliznowaciejącego. Ponadto metoda ta daje możliwość łatwego różnicowania włosówwypadających z włosami łamiącymi się, co zazwyczaj nie jest proste w ocenie klinicznej lub ocenie innymi dostępnymi metodami diagnostycznymi. W ostatnich latach wskazuje się w literaturze na to, że trichoskopia może również być wykorzystana w różnicowaniu chorób zapalnych skóry, w szczególności w różnicowaniu łuszczycy skóry głowy z łojotokowym zapaleniem skóry.

Sugeruje się, że włosów nie powinno wypadać więcej niż 50-100 na dobę i nie więcej niż 200 podczas mycia. W rzeczywistości parametr ten nie jest ani obiektywny, ani przydatny do celów diagnostycznych. Stopień, w jakim pacjent zauważa i jest w stanie policzyć wypadające włosy, zależy od wielu czynników subiektywnych i obiektywnych, w tym od długości włosów i ich barwy. Liczba włosów wypadających w jednostce czasu w ramach prawidłowego cyklu włosowego zależy też od liczby włosów na głowie. Średnia liczba mieszków włosowych na skórze głowy wynosi: u blondynów 130 000, u osób ciemnowłosych 110 000, a u osób z rudymi włosami 90 000. Jeśli ta liczba wyjściowo jest znacząco niższa od średniej dla populacji, około 50-100 włosów wypadających w jednym dniu stanowi większy odsetek włosów niż u osoby zdrowej.

 

Należy też zwrócić uwagę, że część chorób przebiegających z łysieniem nie jest związana ze zwiększonym wypadaniem włosów. Przykładem może być łysienie androgenowe, w którym dochodzi to stopniowej miniaturyzacji mieszków, a włosy stają się coraz cieńsze i krótsze, natomiast może nie być epizodów zwiększonego wypadania włosów terminalnych. Również nadmierna łamliwość włosów, np. u osób z trichorrhexis nodosa, może wiązać się z błędną oceną liczby wypadających włosów.

 

Test mycia został zaproponowany wiele lat temu jako metoda różnicowania łysienia androgenowego z łysieniem telogenowym. Wypadnięcie dużej liczby włosów podczas rutynowego mycia włosów miało wskazywać na łysienie telogenowe, natomiast wypadnięcie małej liczby włosów na łysienie androgenowe. Wobec istnienia nowych, precyzyjnych metod diagnostycznych test mycia należy uznać za historyczny i nieprzydatny w obecnej praktyce dermatologicznej.

Badanie polega na delikatnym pociągnięciu po 40-60 włosów w trzech lokalizacjach na skórze owłosionej głowy. Jeśli w rękach lekarza zostają w dowolnej lokalizacji ponad 3 włosy lub ponad 10 włosów łącznie, uznaje się, że test jest dodatni. Istnieją różne warianty tego badania. Niektórzy autorzy sugerują wykonanie badania w czterech lokalizacjach na skórze głowy i uznają, że wynik jest dodatni przy 6 włosach pozostających w palcach. Włosy, które zostają w palcach, są włosami telogenowymi, a odsetek tych włosów może odpowiadać odsetkowi włosów telogenowych. Wynik badania jest dodatni w łysieniu telogenowym, ale nie jest swoisty dla tej choroby. Może być również dodatni w aktywnej fazie łysienia plackowatego i w łysieniu anagenowym o innej genezie.

 

Test pociągania można niekiedy wykorzystać jako badanie uzupełniające, w szczególności do oceny aktywności choroby. W przypadku badania aktywności łysienia plackowatego należy pociągać włosy z obrzeża ogniska. Test jest trudny do wykonania u osób z bardzo krótkimi włosami.

 

Metoda ważenia włosów jest wykorzystywana niekiedy do badań klinicznych, ale jest mniej przydatna w praktyce dermatologicznej. Badanie rozpoczyna się od ogolenia fragmentu skóry owłosionej o wielkości 1,34 cm2. Miejsce zaznacza się trwałym tatuażem. Następnie, oceniając stosowaną metodę terapeutyczną lub kosmetyczną, pozwala się włosom odrastać przez 4-24 miesiące. Po tym okresie włosy obcina się i waży. Później wykonuje się tę samą procedurę raz jeszcze, ale bez stosowania leku lub kosmetyku. W ostatnim etapie badania porównuje się ciężar badanych włosów w pierwszym etapie z ciężarem w drugim etapie. Uznaje się, że lek lub kosmetyk wpływał korzystnie na jakość włosów, jeśli ciężar pierwszej próbki jest niższy niż ciężar drugiej próbki. Wobec istnienia nowoczesnych technik diagnostycznych również metoda ważenia jest coraz rzadziej stosowana w dermatologii.

 

Trichogram jest metodą, która mimo istotnego postępu nauki w ostatnich latach pozostaje przydatną techniką badania włosów w dermatologii praktycznej i najszerzej stosowaną metodą diagnostyczną w trichologii. Badanie polega na ocenie mikroskopowej około 100 opuszek włosów pacjenta pobranych przez lekarza. Włosy zazwyczaj pobiera się w równych ilościach z dwóch okolic owłosionej skóry głowy: pierwszą lokalizacją jest okolica czołowa (2 cm od nasady włosów i 2 cm od linii środkowej), drugą okolica potyliczna w odległości 2 cm przyśrodkowo od guzowatości potylicznej. W przypadku potwierdzonego łysienia plackowatego, gdy wykonuje się badanie w celu oceny aktywności choroby, zalecaną lokalizacją pobrania włosów jest bezpośrednie otoczenie ogniska wyłysienia oraz symetrycznie zlokalizowana skóra klinicznie zdrowa. Niektórzy dermatolodzy preferują pobieranie włosów z czterech okolic: czołowej, potylicznej oraz obu skroniowych. Włosy pobiera się jednym zdecydowanym ruchem pincetą umieszczoną ok. 0,5 cm od powierzchni skóry.

 

W badaniu mikroskopowym ocenia się fazę wzrostu każdego włosa na podstawie kształtu i zabarwienia opuszki oraz obecności osłonki łodygi, a także kąta zagięcia włosa w stosunku do opuszki. Badanie daje możliwość oceny liczby włosów w fazie anagenu, katagenu, telogenu oraz liczby włosów dysplastycznych/dystroficznych.

 

Wynik przedstawia się zazwyczaj jako odsetkowy udział włosów w poszczególnych fazach cyklu. Każda pracownia powinna ustalić swój zakres norm, właściwy dla określonej populacji. Jako punkty odniesienia można uznać zakresy norm: anagen 66-96%, katagen 0-6%, telogen 2-18%, włosy dysplastyczne/dystroficzne 0-18%.

 

Trichogram ma największą wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu ostrego łysienia telogenowego. W takich przypadkach odsetek włosów telogenowych jest znacząco podwyższony i może nawet dwukrotnie lub więcej przekraczać górną granicę normy. W łysieniu anagenowym stwierdza się zwiększony odsetek włosów ułamanych/dystroficznych. W przypadku łysienia androgenowego wyniki trichogramu nie są jednoznaczne. Takie rozpoznanie może sugerować nieco zwiększony odsetek włosów telogenowych (choć nie tak znaczący jak w ostrym łysieniu telogenowym) i włosów dysplastycznych, a także cechy miniaturyzacji włosów w trichogramie. Interpretację wyników utrudnia nieobejmowanie pincetą, i w ślad za tym nieobejmowanie badaniem włosów meszkowych, występujących charakterystycznie w łysieniu androgenowym. Podstawową trudnością jest jednak interpretacja wyników w częstych przypadkach nakładania się różnych przyczyn łysienia niebliznowaciejącego u tego samego pacjenta.

 

Trichogram jednostki powierzchni (unit area trichogram) jest mało przydatnym badaniem, w którym klinicznie i mikroskopowo ocenia się włosy pobrane z powierzchni 60 mm2. Większość ekspertów stoi na stanowisku, iż próbka pobrana z tak małej powierzchni skóry nie jest reprezentatywna i wystarczająca do wysnucia istotnych klinicznie wniosków.

Metoda klasycznej mikroskopii świetlnej służy do oceny łodyg włosów. Jest szczególnie przydatna w przypadku dystrofii uwarunkowanych genetycznie. Do badania pobieranych jest zazwyczaj kilka do kilkudziesięciu włosów. Warto jednak podkreślić, że w przypadku niektórych chorób znalezienie pojedynczego włosa z charakterystyczną anomalią, pozwalającą na ustalenie właściwego rozpoznania, wymaga pobrania znacznie większej liczby włosów. Przykładem takiej choroby może być zespół Nethertona, w przypadku którego niezbędne jest niekiedy pobranie kilkuset lub nawet powyżej tysiąca włosów. Niektórzy eksperci sugerują, aby w przypadku podejrzenia zespołu Nethertona i negatywnego wyniku badania mikroskopowego łodyg włosów do kolejnego badania pobrać włosy z brwi.

 

Badanie przy użyciu mikroskopu ze światłem spolaryzowanym umożliwia ocenę kory i struktury włosa. Metoda jest wykorzystywana w przypadku zwiększonej łamliwości włosów i podejrzenia niektórych wrodzonych chorób łodygi włosa, w tym na przykład trichotiodystrofii, monilethrix lub pili annulati.

 

Obydwie metody, SEM i TEM, nie znajdują szerokiego zastosowania w codziennej praktyce trichologicznej. Jednorazowe badanie pozwala na ocenę małego fragmentu jednego włosa, co powoduje, że wynik badania jest mało reprezentatywny. Dodatkowym problemem jest ryzyko uszkodzenia włosa w czasie przygotowywania materiału do badania oraz w trakcie samego badania. Zarówno SEM, jak i TEM używane są niekiedy jako metody uzupełniające do zobrazowania lub uszczegółowienia zmian zidentyfikowanych przy użyciu innych metod.

 

Ocena histopatologiczna skóry owłosionej głowy pozostaje najistotniejszą metodą pomocniczą w diagnostyce trichologicznej. Przedmiotem dyskusji jest liczba wycinków, jakie należy pobrać jednorazowo, aby wynik badania był diagnostyczny. Specjaliści zajmujący się diagnostyką trichologiczną są zgodni co do tego, że liczba ta nie powinna być mniejsza niż 2. Niektórzy uważają, że do uzyskania reprezentatywnego obrazu, w szczególności w zakresie odsetka mieszków włosowych w fazie telogenu oraz w zakresie stosunku mieszków włosów meszkowych do mieszków włosów terminalnych, niezbędne jest jednorazowe wykonanie 4-6 wycinków.

 

Istotne jest dostarczenie do laboratorium histopatologicznego wycinków, które są wystarczająco duże do wykonania skrojeń wertykalnych i horyzontalnych, co jest standardem w histopatologicznej ocenie mieszków włosowych. Niektórzy klinicyści preferują pobranie dwóch wycinków z tej samej okolicy, jednego doskrojeń wertykalnych, drugiego do skrojeń horyzontalnych. Aby uzyskać wystarczającą ilość materiału, zaleca się wykonywanie wycinków sztancą 4-milimetrową. Należy podkreślić, że badanie histopatologiczne w przypadku diagnostyki łysienia niebliznowaciejącego wymaga dużej liczby skrojeń, aby umożliwić ocenę mieszków w badanym materiale.

 

Badanie histopatologiczne wykonuje się głównie w celu różnicowania łysienia androgenowego z przewlekłym łysieniem telogenowym. Innym wskazaniem do badania histopatologicznego jest podejrzenie nietypowego łysienia plackowatego oraz łysienie bliznowaciejące. W wyniku badania histopatologicznego uzyskamy zazwyczaj informację o łącznej liczbie mieszków w badanym materiale lub ich gęstości, odsetku mieszków telogenowych i odsetku mieszków zminiaturyzowanych. Niektóre pracownie histopatologiczne oceniają również średnią grubość włosów, jednak wydaje się, że tę informację można łatwiej uzyskać przy pomocy innych niż histopatologia badań diagnostycznych, w tym w szczególności przy wykorzystaniu badania trichoskopowego.

 

Fototrichogram jest badaniem nieinwazyjnym, które opiera się na wykonywaniu fotografii macro skóry owłosionej głowy. Po ogoleniu fragmentu skóry głowy wykonywana jest pierwsza fotografia. Po około 72 godzinach wykonuje się ponowną fotografię. Włosy anagenowe urosną na długość około 1 mm, natomiast włosy telogenowe nie będą praktycznie niewidoczne. Będą widoczne jedynie ujścia mieszków włosowych. Daje to podstawę do obliczenia stosunku włosów anagenowych do telogenowych.

 

Formą udoskonalenia tej metody jest fototrichogram wzmocniony kontrastem (contrast-enhanced phototrichogram – CE-PTG), który daje dodatkowo możliwość obserwowania cienkich i jasnych łodyg włosów mieszkowych.

 

Trichoskan (Trichoscan®) jest skomputeryzowaną wersją fototrichogramu. System pozwala na zautomatyzowane ustalenie odsetka włosów anagenowych i telogenowych w polu widzenia o powierzchni 0,25 cm2 oraz ocenę gęstości włosów.

 

RCM jest techniką nieinwazyjnego obrazowania naskórka i skóry, umożliwiającą ocenę szczegółów z dokładnością bliską histologicznej. Przybliżona głębokość penetracji wynosi 200-300 mikrometrów, co daje możliwość wizualizacji naskórkowej części mieszków włosowych oraz przekrojów włosów.

 

Pierwsze doniesienia na temat zastosowania RCM w chorobach przebiegających z łysieniem zostały opublikowane w 2008 roku. Konieczne są dalsze badania nad możliwością wykorzystania metody w diagnostyce chorób włosów.

 

Należy podkreślić, że ostatnie lata przyniosły ogromny postęp w diagnostyce łysienia i nadal

obserwuje się intensywny rozwój nowych technik badawczych. Jednocześnie zauważa się znacznie mniej dynamiczny rozwój metod terapeutycznych, które podążałyby za coraz dokładniejszą diagnostyką.

 

1. Blume-Peytawi U., Hillmann K., Guarrera M.: Hair growth assesement techniques, [w:] Hair growth and disorders, Blume- Peytavi U., Tosti A., Whiting D.A., Trüeb R.M. (red.). Springer-Verlag, Berlin 2008: 125-157.

2. Branzan A.L., Landthaler M., Szeimies R.M.: In vivo confocal scanning laser microscopy in dermatology. Lasers Med Sci 2007; 22: 73-82.

3. de Cássia Comis Wagner R., Kiyohara P.K., Silveira M., Joekes I.: Electron microscopic observations of human hair medulla. J Microsc 2007; 226: 54-63.

4. Gonzalez S., Gilaberte-Calzada Y.: In vivo refl ectance-mode confocal microscopy in clinical dermatology and cosmetology. Int J Cosmet Sci 2008; 30: 1-17.

5. Hoff mann R.: Tricho Scan. Combining epiluminescence microscopy with digital image analysis for the measurement of hair growth in vivo. Eur J Dermatol 2001; 11: 362-368.

6. Mubki T., Rudnicka L., Olszewska M., Shapiro J.: Evaluation and diagnosis of the hair loss patient: part II. Trichoscopic and laboratory evaluations. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 1-431.

7. Piérard G.E., Piérard-Franchimont C., Marks R., Elsner P., EEMCO group (European Expert Group on Effi cacy Measurement of Cosmetics and other Topical Products): EEMCO guidance for the assessment of hair shedding and alopecia. Skin Pharmacol Physiol 2004; 17: 98-110.

8. Rakowska A., Kowalska-Olędzka E., Rudnicka L., Słowińska M.: Trichoscopic criteria of female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2009; 60: AB98.

9. Rebora A., Guarrera M., Baldari M., Vecchio F.: Distinguishing androgenetic alopecia from chronic telogen effl uvium when associated in the same patient: a simple noninvasive method. Arch Dermatol 2005; 141: 1243-1245.

10. Ross E.K., Vincenzi C., Tosti A.: Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 799-806

11. Rudnicka L., Olszewska M., Rakowska A.: In vivo refl ectance confocal microscopy: usefulness for diagnosing hair diseases. J Dermatol Case Rep 2008; 2: 55-59.

12. Rudnicka L., Olszewska M., Rakowska A., Kowalska-Olędzka E., Slowińska M.: Trichoscopy: a new method for diagnosing hair loss. J Drugs Dermatol 2008:, 7: 651-654.

13. Rudnicka L., Rakowska A., Kerzeja M., Olszewska M.: Hair shaft s in trichoscopy: clues for diagnosis of hair and scalp diseases. Dermatol Clin 2013 Oct; 31 (4): 695-708.

14. Rushton D.H., De Brouwer B., De Coster W., Van Neste D.: Comparative evaluation of scalp hair by phototrichogram and unit area trichogram analysis within the same subjects. Acta Derm Venereol 1993; 73: 150-153.

15. Sellheyer K., Bergfeld W.F.: Histopathologic evaluation of alopecias. Am J Dermatopathol 2006; 28: 236-259.

16. Shapiro J., Wiseman M., Lui H.: Practical management of hair loss. Can Fam Physician 2000; 46: 1469-1477.

17. Van Neste D.: Contrast enhanced phototrichogram (CE-PTG): an improved non-invasive technique for measurement of scalp hair dynamics in androgeneticalopecia – validation study with histology aft er transverse sectioning of scalp biopsies. Eur J Dermatol 2001; 4: 326-331.

18. Van Neste D.: Female patients complaining about hair loss: documentation of defective scalp hair dynamics with contrast-enhanced phototrichogram. Skin Res Technol 2006; 12: 83-88.

19. Van Neste D., Trüeb R.M.: Critical study of hair growth analysis with computer-assisted methods. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 578-583.

20. Vogt A., Mc Elwee K.J., Blume-Peytawi U.: Biology of the hair follicle, [w:] Hair growth and disorders, Blume-Peytavi U., Tosti A., Whiting D.A., Trüeb R.M. (red.). Springer-Verlag, Berlin 2008: 1-22.

21. Whiting D.A.: Histology of the human hair follicle, [w:] Hair growth and disorders, Blume-Peytavi U., Tosti A., Whiting D.A., Trüeb R.M. (red.). Springer-Verlag, Berlin 2008: 107-123.

 

Źródło:
Rudnicka L., Olszewska M.: Trichoskopia i inne metody badania włosów, [w:] Metody diagnostyczne w dermatologii, wenerologii i mikologii lekarskiej, pod red. Z.Adamskiego i A.Kaszuby. T. I, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2015, 55-59.