Dermatologia Praktyczna

Przemoc domowa następuje zawsze wtedy, gdy:

• jest intencjonalna, czyli zamierzona i celowa,
• jest nakierowana na podporządkowanie i kontrolowanie ofiary,
• ma miejsce naruszenie praw i dóbr drugiego człowieka, np. członka rodziny, m.in. godności osobistej, nietykalności fizycznej,
• w relacji sprawca–ofiara występuje asymetria sił, czyli ofiara jest wyraźnie słabsza w co najmniej w jednej ze sfer: fizycznej, psychicznej czy ekonomicznej,
• powoduje ewidentne szkody fizyczne i/lub psychiczne, m.in. cierpienie i ból oraz bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia ofiary.

 

Przemoc domowa jest trudna do wykrycia, szczególnie w przypadku niektórych z jej form. Poniżej przedstawiono jej rodzaje oraz objawy, które zauważone, sugerują wystąpienie.

• Przemoc fizyczna – objawia się na ciele ofiary, jest najłatwiejsza do zauważenia podczas badania przedmiotowego pacjenta. Występują siniaki, zwłaszcza w różnym etapie gojenia, ślady po biciu wieloma przedmiotami lub po przypalaniu papierosem, itp.
• Przemoc psychiczna – krytykowanie poglądów, uczuć, zachowań, wyglądu, wyzwiska, wymuszanie posłuszeństwa, wmawianie choroby psychicznej, izolowanie od rodziny i znajomych, straszenie o odebraniu dzieci.
• Przemoc seksualna – to różne formy wymuszania jakiejkolwiek formy zbliżenia intymnego, w tym pieszczot, seksu sadystycznego, czy seksu z udziału osób trzecich.
• Przemoc ekonomiczna – wydzielanie pieniędzy, kontrola wydatków, zakaz pracy zarobkowej, zmuszanie do podpisywania pożyczek lub weksli, ukrywanie stanu finansowego rodziny.
• Zaniedbywanie dziecka to nie zaspokajanie jego podstawowych potrzeb w co najmniej jednej ze sfer – fizycznej, zdrowotnej, edukacyjnej i emocjonalnej.

Podsumowując, przemoc domowa dotyczy najbardziej intymnych sfer życia człowieka, co skutkuje destrukcją psychiki ofiar. Szczególną uwagę w przypadku przemocy poświęca się dzieciom. Jej formą jest nie tylko typowe zaniedbanie, gdyż jeśli w rodzinie występuje przemoc, to dzieci są zawsze jej ofiarami – bez względu na to, czy są bezpośrednio krzywdzone, czy są jej świadkami. Siniaki, brak pieniędzy lub inne objawy przemocy można próbować ukryć, jednak katastrofalny wpływ przemocy psychicznej modyfikuje zachowanie ofiar w kontaktach z innymi. Podczas badania dziecka, czujność lekarza powinien wzbudzić stały lęk, uczucie zagrożenia i niepokoju, brak poczucia bezpieczeństwa, niska samoocena, poczucie winy oraz obwinianie siebie o przemoc w rodzinie. Kolejnymi ważnymi wskaźnikami przemocy są: izolowanie się od rówieśników, depresja, problemy z koncentracją i gorsze wyników w nauce. Należy także wspomnieć o występowaniu chwiejność emocjonalnej ofiary lub agresji wobec innych dzieci oraz większej podatność na uzależnienia. Niekiedy obecne są także objawy psychosomatyczne, jak ból głowy czy brzucha, niemające podłoża medycznego. Zauważenie jednego z tych wskaźników może „zapalić czerwoną lampkę”, że tej rodzinie warto się przyjrzeć.

W przypadku dorosłych osób maltretowanych – u 95% kobiet (tak, jak u dzieci) występują zachowania informujące o problemie przemocy w domu. Sytuacja kobiety będącej w związku opartym na przemocy jest bardzo skomplikowana. Po pierwsze doświadczanie przemocy zmienia sposób widzenia świata, a przede wszystkim własnej osoby. Ofiary przemocy nierzadko mają depresję lub niską samoocenę. Prowadzi to w większości przypadków do obwiniania siebie, a nie sprawcy, co potęguje frustrację, gdyż coraz trudniej uniknąć im aktów przemocy. Poza tym osłabia naturalne mechanizmy obronne, utrudnia działanie i umiejętności rozwiązywania problemów.  Aby przetrwać, ofiara wypracowuje sobie wzorce zachowań: w sferze emocjonalnej - poza wspominanym lękiem, depresją, mogą występować natręctwa, wstyd oraz poczucie winy; w sferze poznawczej ma miejsce kreowanie złudzenia, że ta sytuacja  nie dotyczy ofiary;  w sferze biologicznej występują ogólnie zaburzenia somatyczne i nadmierne pobudzenie fizjologiczne, zmiany mogą dotyczyć zachowania, czyli próby samobójcze, okaleczenia, zaburzenia osobowości, uzależnienia, zaburzenia funkcjonowania społecznego, m.in. zaburzenia seksualne, problemy w związkach czy stosowanie przemocy.

Kiedy w gabinecie lekarskim znajduje się ofiara przemocy, lekarz nie może jej oceniać, ale powinien okazać współczucie, a także wdrożyć procedurę Niebieskiej Karty. W przypadku przemocy wobec osób dorosłych lekarz może ją założyć za zgodą ofiary, jednak gdy jej brak, warto dać pacjentowi ulotki organizacji pozarządowych pomagających ofiarom przemocy w miejscu zamieszkania.

W przypadku dzieci procedury są bardziej restrykcyjne i wymagane jest natychmiastowe poinformowanie policji oraz pomocy społecznej. Od 13 lipca 2017 roku wszedł w życie artykuł 240 par. 1 Kodeksu Karnego, który zakłada, że w razie niepowiadomienia o przemocy wobec dziecka, grożą 3 lata pozbawienia wolności.  Jeśli zawiadomienie jest bezpodstawne, to nie ponosimy odpowiedzialności karnej. W rozmowie z dzieckiem trzeba być delikatnym, jednak nie można oszukiwać. Warto przed przyjazdem służb dowiedzieć się, czy jest ktoś dorosły, komu dziecko ufa, a mógłby się nim na ten moment zaopiekować. 

Przedstawiciele służby zdrowia mogą założyć Niebieską Kartę, czyli procedurę informującą odpowiednie służby o problemie przemocy, jednocześnie nie jest to równoznaczne z złożeniem zawiadomienia o przestępstwie do prokuratury. Jednak, jeśli ofiara zdecyduje się złożyć zawiadomienie, jest ważnym dowodem w sprawie. Niebieska Karta składa się z 4 części:

• Część A zakładana jest przez: policjanta, pracownika socjalnego, pracownika oświaty, pracownika służby zdrowia lub przedstawiciela gminnej komisji do spraw rozwiązywania problemów alkoholowych. Część A najpóźniej 7 dni od wszczęcia procedury kierowana jest do kierownika zespołu interdyscyplinarnego, aby rodzina została objęta pomocą. Założenie Niebieskiej Karty powinno mieć miejsce przy osobie doświadczającej przemocy (jeśli tylko jest to możliwe).
• Część B jest przekazywana ofierze lub jej prawnemu opiekunowi, nie wolno pokazywać sprawcy, gdyż są na niej definicje przemocy, prawa pokrzywdzonego i miejsca, gdzie może uzyskać pomoc.
• Część C wypełnia zespół interdyscyplinarny przy udziale ofiary lub w przypadku dziecka opiekuna prawnego.
• Część D wypełniana jest również przez zespół interdyscyplinarny, ale w obecności sprawcy przemocy.

Przemoc domowa to jedna z trudniejszych aspektów pracy lekarza. Zamiast podsumowania będą wskazówki - jak przeprowadzić tą często pierwszą rozmowę o tym, co dzieje się za zamkniętymi drzwiami:

• Zadbaj o bezpieczne pomieszczenie i brak presji czasowej.
• Bądź aktywnym słuchaczem, nie oceniaj, pozwól osobie mówić.
• Podkreślaj fakt chęci pomocy, nie pozwól bagatelizować problemu.
• Zawsze pytaj o plany, pozostaw wolny wybór rozmówcy.
• Uświadom kobiecie, że prawo stoi po jej stronie, jednocześnie o wszystko pytaj wprost.  
• Nie obiecuj, że wszystko, co mówi jest objęte tajemnicą lekarską. Uprzedź, że część informacji może być wykorzystana do podjęcia kroków prawnych, zwłaszcza w przypadku zagrożenia jej zdrowia i życia.
• Zapewnij profesjonalna pomoc psychologiczną.

 

• Żyta M.: Przemoc zmienia. Jak myślą, co czują i jak się zachowują kobiety będące ofiarami przemocy? www.wiecjestem.us.edu.pl (data publikacji: 9.02.2015).
• niebieskalinia.info
• Jóźwik M.: Niezbędnik psychologa. Przemoc wobec kobiet. Warszawa 2007.
• fdds.pl

Barbara Jurkowska