Dermatologia Praktyczna

MS 2023; 9: 80-83.

Ból zęba jako początkowy objaw szpiczaka plazmocytowego

Wehrhahn T, Bargetzi M, Buitrago-Tellez C i wsp. Toothache as the initial symptom of plasma cell myeloma. Eur J Dent. 2018;12(3):443-445.

Szpiczak plazmocytowy (plasma cell myeloma – PCM), wcześniej nazywany szpiczakiem mnogim, charakteryzuje się nowotworowym rozrostem komórek plazmatycznych wytwarzających immunoglobuliny monoklonalne lub lekkie łańcuchy immunoglobulin. Jest to drugi co do częstości występowania nowotwór układu krwiotwórczego, dlatego niezwykle istotna jest znajomość jego obrazu klinicznego. Właściwa interpretacja objawów stomatologicznych szpiczaka jako manifestacji choroby ogólnoustrojowej może prowadzić do wcześniejszego rozpoznania tego poważnego problemu klinicznego, co z kolei umożliwia szybsze wprowadzenie odpowiedniej terapii i poprawę rokowania. W omawianej pracy przedstawiono przypadek pacjenta, u którego ból zęba stanowił jeden z pierwszych objawów szpiczaka plazmocytowego.

60-letni mężczyzna zgłosił się do gabinetu stomatologicznego z powodu bólu zęba, narastającej dyzestezji oraz dolegliwości bólowych żuchwy i okolicy bródkowej po stronie prawej. Wymienionym objawom towarzyszyła duszność oraz nieznaczny spadek wydolności fizycznej. W ramach wstępnej diagnostyki obrazowej wykonano tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT), która ujawniła obecność ognisk osteosklerotycznych w żuchwie po stronie prawej. Następnie, w celu różnicowania charakteru wykrytych zmian, zalecono wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) czaszki. Badanie to wykazało wieloogniskową infiltrację szpiku kostnego zarówno w żuchwie, jak i w okolicy ciemieniowej po stronie lewej. Na podstawie zaobserwowanych symptomów i obrazu uzyskanego w badaniu radiologicznym lekarz stomatolog wysnuł podejrzenie ogólnoustrojowej choroby nowotworowej i podjął decyzję o skierowaniu pacjenta do onkologa. Po przeprowadzeniu kompleksowej diagnostyki onkologicznej i hematologicznej ustalono rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego oraz amyloidozy łańcuchów lekkich (AL). W związku z tym pacjent został poddany wieloetapowemu i długotrwałemu leczeniu specjalistycznemu. Obejmowało ono m.in. chemioterapię, radioterapię, stosowanie przeciwciał monoklonalnych oraz terapię antyresorpcyjną.

Rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego opiera się na stwierdzeniu ponad 10% klonalnych komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Mniej niż 10% komórek tego rodzaju, bez towarzyszących objawów, jest podstawą do rozpoznania gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (M-GUS), która może ulegać progresji do objawowej postaci PCM. Ponadto obecność objawów takich jak hiperkalcemia, niewydolność nerek, niedokrwistość i zmiany kostne, znanych jako kryteria CRAB, definiuje objawowego szpiczaka plazmocytowego i jest wskazaniem do wdrożenia natychmiastowego leczenia. Należy pamiętać o fakcie, że PCM może mieć również bezobjawowy przebieg, co przyczynia się do opóźnień w diagnostyce i terapii. W związku z tym opracowano dodatkowe kryteria rozpoznania PCM, które wymagają stwierdzenia następujących cech klinicznych:

• ponad 60% komórek plazmatycznych w szpiku kostnym,
• przekraczającego wartość 100 stosunku wolnych łańcuchów lekkich w surowicy,
• więcej niż jednej zmiany ogniskowej kości obserwowanej w rezonansie magnetycznym całego ciała (MRI).

Badania radiologiczne stanowią nieodłączny element diagnostyki szpiczaka plazmocytowego ze względu na częste występowanie zmian kostnych. W tym celu rekomenduje się wykorzystanie niskodawkowej tomografii komputerowej całego ciała (CT), rezonansu magnetycznego (MRI) całego ciała oraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET-CT). Kompleksowa terapia PCM uwzględnia leczenie hematologiczne oraz przeciwdziałanie progresji zmian kostnych za pomocą leków antyresorpcyjnych, w tym bisfosfonianów i denosumabu.

Pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym mogą zgłaszać się do gabinetu stomatologicznego z powodu dolegliwości takich jak ból zębów, który występuje nawet w 15% przypadków. Wśród pozostałych symptomów wymienia się:

• ból jamy ustnej lub twarzy,
• złamania kości,
• parestezje,
• skłonność do krwawień,
• rozchwianie zębów,
• resorpcję korzeni zębów,
• guzy dziąseł.

U tych chorych na skutek rozwoju amyloidozy łańcuchów lekkich (AL) — choroby spichrzeniowej towarzyszącej szpiczakowi — może pojawić się makroglosja. W prawie 30% przypadków PCM ogniska kostne mogą być zlokalizowane w obrębie układu stomatognatycznego. Określane są one mianem „wysztancowanych” (punched out) i występują głównie w żuchwie — zwłaszcza w rejonie gałęzi i wyrostka kłykciowego oraz tylnym odcinku jej trzonu. 

Dzięki znajomości objawów szpiczaka plazmocytowego stomatolog może wysnuć podejrzenie choroby hematologicznej i skierować pacjenta do specjalisty w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki. Wczesna interwencja diagnostyczno-terapeutyczna zapobiega powikłaniom, takim jak zaburzenia czynności nerek, złamania i ból kości, infekcje, hiperkalcemia, niewydolność serca oraz niedokrwistość. Ponadto rolą lekarza stomatologa w opiece nad pacjentami chorującymi na szpiczaka plazmocytowego jest zapobieganie i leczenie osteonekrozy związanej z farmakoterapią z udziałem leków antyresoprcyjnych. Lekarz stomatolog bierze udział w przygotowaniu pacjenta do terapii za pomocą tych preparatów poprzez sanację jamy ustnej. W profilaktyce osteonekrozy istotne jest także zachowanie higieny jamy ustnej. Rekomenduje się, aby inwazyjne zabiegi stomatologiczne były przeprowadzane z ostrożnością — najlepiej przed rozpoczęciem tego rodzaju terapii.

Współpraca interdyscyplinarna stanowi kluczowy element kompleksowej opieki nad pacjentami ze szpiczakiem plazmocytowym, a opisany przypadek wskazuje na konieczność zachowania czujności onkologicznej w codziennej praktyce stomatologicznej.

Przedstawiony przez Wehrhahn i wsp. przypadek 60-letniego pacjenta, który zgłosił się do stomatologa z bólem zęba, co w wyniku podjętej diagnostyki zmian patologicznych stwierdzonych w żuchwie doprowadziło do rozpoznania szpiczaka plazmocytowego i amyloidozy, zwraca uwagę na ważną kwestię rozpoznania choroby, której manifestacja jest bardzo różnorodna. Pierwsze objawy szpiczaka mogą być związane z różnymi narządami lub są mało charakterystyczne, co powoduje, że droga do diagnozy w wielu przypadkach jest niełatwa, a ustalenie rozpoznania opóźnione. Taka sytuacja nie miała miejsca w opisanym przypadku. Tutaj właściwe postępowanie i przeprowadzona diagnostyka spowodowana odpowiednią interpretacją stwierdzanych zmian kostnych przez leczącego stomatologa doprowadziły ostatecznie do diagnozy szpiczaka plazmocytowego i współistniejącej amyloidozy oraz rozpoczęcia leczenia. Właściwe rozpoznanie, a co za tym idzie podjęcie leczenia, zapobiega powstaniu poważnych powikłań szpiczaka plazmocytowego, takich jak złamania kostne, które prowadzą do niesprawności pacjenta, czy uszkodzenie nerek, które istotnie wpływa na proces leczenia oraz ostatecznie długość życia pacjenta. W Polsce corocznie diagnozowanych jest de novo ok. 2000 pacjentów i stanowią oni ok. 10% spośród chorych z nowotworami hematologicznymi.

Ból kostny jest najczęstszym objawem występującym u pacjentów ze szpiczakiem. Najczęściej jest zlokalizowany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy, żebrach, rzadziej czaszce i kościach długich, a jest wywołany przez zmiany osteolityczne i patologiczne złamania kości (np. złamania kompresyjne kręgów). Stąd też najczęściej pacjenci zgłaszają się do ortopedy. Autorzy artykułu natomiast zwracają uwagę na możliwość wystąpienia bólu zęba z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi żuchwy i okolicy bródkowej jako jednego z pierwszych objawów choroby oraz zgłoszenia się pacjenta do lekarza dentysty po pomoc. Nie jest to częsta sytuacja. Objawy z okolicy twarzoczaszki i jamy ustnej bardzo rzadko występują jako objaw początkowy, lokalizując się częściej w bocznym odcinku żuchwy i objawiając bólem zęba, parestezjami, ruchomością zębów. Jednak w przypadku uwidocznienia nietypowych zmian kostnych budzących podejrzenie uogólnionego procesu nowotworowego właściwym postępowaniem jest skierowanie pacjenta do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalisty onkologa w celu pilnego uzupełnienia diagnostyki. W badaniu metodą tomografii komputerowej uwidoczniono zmiany osteosklerotyczne, natomiast w przypadku szpiczaka plazmocytowego charakterystyczne są mnogie zmiany osteolityczne, wynikające z nadmiernej aktywności osteoklastów i tworzących się nacieków komórek szpiczakowych. Warto pamiętać, że oprócz badań obrazowych układu kostnego, gdzie choroba daje dość charakterystyczny obraz, ważnym i prostym badaniem laboratoryjnym jest proteinogram, który w takim przypadku wykazuje obecność białka monoklonalnego, które następnie jest weryfikowane w badaniu immunofiksacji surowicy lub moczu. Jedynie w pojedynczych przypadkach szpiczaka plazmocytowego badanie daje wynik negatywny.

U przedstawionego pacjenta zwraca uwagę jednoczesne występowanie zmniejszonej tolerancji wysiłku oraz duszności, co również wskazuje na chorobę wymagającą diagnostyki. Szybsze męczenie się pacjentów ze szpiczakiem wynika z narastającej niedokrwistości, która należy do typu niedokrwistości chorób przewlekłych.

Bóle okolicy szczęki czy żuchwy, które pacjent wiąże z problemem stomatologicznym, to ewentualnie pierwszy moment, kiedy możliwe jest zaangażowanie lekarza dentysty w przypadku pacjentów ze szpiczakiem. Kolejnym, znacznie częstszym, jest  przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia leczenia antyresorpcyjnego, które stanowi ważną składową terapii. Jeśli istnieje potrzeba leczenia stomatologicznego zabiegowego, należy je przeprowadzić pilnie, aby z jednej strony nie opóźniać leczenia choroby kostnej, a z drugiej strony zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłania, jakim jest jałowa martwica kości żuchwy, gdy takie leczenie przeprowadza się w trakcie terapii antyresorpcyjnej. Aktualnie w leczeniu choroby kostnej standardem jest leczenie za pomocą bisfosfonianów lub denosumabu, czyli przeciwciała monoklonalnego anty-RANKL. Takie leczenie u pacjenta zastosowano.

Trzecią dość częstą sytuacją jest ocena stomatologiczna przed zabiegiem przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Standardem postępowania u pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym jest leczenie za pomocą wysokodawkowanej chemioterapii wspartej przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych pobranych z krwi obwodowej. Kwalifikują się do zabiegu pacjenci poniżej 70 r.ż., u których nie stwierdza się przeciwwskazań do zabiegu. W tym przypadku istotnym jest brak potencjalnych ognisk zapalnych, ewentualne leczenie stomatologiczne przed zabiegiem. Zabieg w tym wypadku jest wykonywany w pewnym zakresie czasowym jako konsolidacja indukcji, stąd istotne jest wykonanie go o czasie, tak aby zapobiec opóźnieniu cyklu terapeutycznego pacjenta.

Leczenie szpiczaka jest złożone, wieloetapowe i długotrwałe, składa się na nie:

• chemioterapia,
• radioterapia,
• transplantacja komórek krwiotwórczych,
• leczenie choroby kostnej,
• leczenie ortopedyczne,
• leczenie wspomagające, w tym przeciwbólowe.

Wprowadzanie oraz coraz większa dostępność refundacji nowych terapii dla polskich pacjentów doprowadziły do znacznego wydłużenia czasu przeżycia pacjentów. Dłuższe przeżycie chorych jest możliwe dzięki leczeniu opartemu na stosowaniu leków immunomodulujących (np. lenalidomid, pomalidomid), inhibitorów proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib) przeciwciał monoklonalnych (anty-CD38, anty-SLAMF7) oraz wysokodawkowanej chemioterapii wspartej autologicznym przeszczepianiem szpiku kostnego.

Podsumowując, autorzy w artykule zwięźle opisali objawy, kryteria diagnostyczne, leczenie i typowe problemy u pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym z naciskiem na te, w które zaangażowany jest lekarz dentysta. Opieka stomatologiczna jest bardzo ważna dla chorych, którzy w trakcie leczenia mają obniżoną odporność oraz w wyniku przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów doświadczają typowych powikłań. Niewątpliwie z uwagi na dużą różnorodność problemów prowadzenie pacjenta ze szpiczakiem plazmocytowym wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, specjalistycznej opieki oraz dużego doświadczenia ze strony zespołu leczącego, w tym lekarzy stomatologów.