Dermatologia Praktyczna

MS 2023; 10: 72-75.

Wprowadzenie zębów zatrzymanych do okluzji. Opis przypadku

Shah SB, Kulkarni GK. Guiding unerupted teeth into occlusion: case report. J Can Dent Assoc. 2010; 76: a147.

Opóźnione wyrzynanie zębów stałych może stanowić wyzwanie kliniczne. W omawianej pracy przedstawiono leczenie ortodontyczne zatrzymanego, w związku z obecnością zęba nadliczbowego, stałego zęba siecznego przyśrodkowego szczęki na etapie uzębienia mieszanego.

9-letnia dziewczynka zgłosiła się wraz z matką do gabinetu stomatologicznego z powodu braku przedniego zęba stałego – lewego zęba siecznego przyśrodkowego szczęki. W wywiadzie uzyskano informację, że przed 2 laty przeprowadzono ekstrakcję zęba nadliczbowego i wówczas zalecono oczekiwanie na proces naturalnej erupcji zęba stałego. Badanie kliniczne wykazało dobry stan jamy ustnej i obecność uzębienia mieszanego. Stwierdzono także zaawansowany wiek zębowy. Prawy ząb sieczny przyśrodkowy szczęki był obecny w jamie ustnej od ponad 2 lat. Ponadto oba zęby sieczne boczne szczęki, pierwsze zęby przedtrzonowe i pierwsze zęby trzonowe były w pełni wyrznięte. Stwierdzono, że zatrzymany ząb był zlokalizowany wargowo, a w jego okolicy odnotowano zwłóknienie dziąsła i niewielką utratę przestrzeni. Badanie radiologiczne potwierdziło pozycję zęba i wykazało obecność prawie całkowicie uformowanego wierzchołka korzenia. Znajdował się on w korzystnej pozycji wargowo-językowej, bez jawnej rotacji lub angulacji. Podjęto decyzję o natychmiastowym
wdrożeniu leczenia ze względu na małe prawdopodobieństwo naturalnej erupcji zęba i wiek dziecka.

Leczenie ortodontyczne przeprowadzono za pomocą aparatu stałego częściowego. Zaczepy ortodontyczne zostały umieszczone na stałych zębach trzonowych szczęki i stałych zębach siecznych. Elastyczny łuk niklowo-tytanowy został zastosowany w celu wypoziomowania łuku zębowego oraz wyrównania i rotacji zębów w odcinku przednim. Ze względu na utratę przestrzeni w okolicy zatrzymanego zęba siecznego szczęki, podjęto decyzję o zastosowaniu łuku ze stali nierdzewnej. W okolicy zatrzymanego zęba siecznego wprowadzono sprężynkę otwartą (open coil) w celu odzyskania przestrzeni utraconej na skutek przemieszczenia sąsiednich zębów. W znieczuleniu miejscowym odsłonięto zatrzymany lewy ząb sieczny przyśrodkowy szczęki, a do zęba przyklejono zamek ortodontyczny. Zatrzymany ząb został włączony do częściowego aparatu ortodontycznego za pomocą łańcuszka elastycznego i poddany działaniu lekkiej siły ekstruzyjnej w celu wprowadzenia go do łuku zębowego. W ciągu 3 miesięcy ząb został wprowadzony do łuku. Następnie rozpoczęto leczenie retencyjne. Uzyskane estetyczne efekty leczenia były zadowalające.

Opóźnione wyrzynanie stwierdza się jeśli pojawienie się zęba w jamie ustnej następuje w czasie znacznie odbiegającym od norm ustalonych dla płci i pochodzenia etnicznego danej osoby. Przyjmuje się, że ząb stały powinien pojawić się w jamie ustnej nie później niż 6 miesięcy po naturalnej eksfoliacji zęba mlecznego, jednakże opóźnienie wyrzynania nieprzekraczające 12 miesięcy ma niewielkie znaczenie kliniczne. Opóźnione wyrzynanie wymaga wdrożenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w następujących przypadkach – trwa dłużej niż rok, ząb nie jest obecny w łuku zębowym i nie wykazuje potencjału erupcyjnego, jego korzeń jest całkowicie uformowany, a ząb jednoimienny jest obecny w jamie ustnej od co najmniej 6 miesięcy. Poza trzecimi zębami trzonowymi, kły szczęki, zęby sieczne przyśrodkowe szczęki i drugie zęby przedtrzonowe żuchwy najczęściej ulegają zatrzymaniu.

Do przyczyn ogólnoustrojowych opóźnionego wyrzynania należą:

• dyzostoza obojczykowo-czaszkowa,
• niedoczynność tarczycy,
• zespół Gardnera,
• zespół Downa.

Wśród miejscowych czynników sprzyjających wystąpieniu tego problemu klinicznego wymienia się:

• zębiaki,
• nieprawidłowe położenie zawiązka zęba,
• dilacerację korzenia zęba,
• stłoczenia,
• wapniejącą torbiel zębopochodną,
• urazy zębów,
• obecność zębów nadliczbowych – należy do nich mezjodens, który występuje dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewczynek, około 80% mezjodensów jest zatrzymana i zazwyczaj są one wykrywane przypadkowo podczas badania radiologicznego.

Zatrzymane zęby sieczne przyśrodkowe szczęki są najczęściej zlokalizowane po stronie wargowej, podobnie jak w przedstawionym opisie przypadku. Należy pamiętać o tym, że położenie zęba nadliczbowego determinuje wybór metody leczenia.

Wśród kryteriów aktywnego leczenia zębów zatrzymanych wymienia się:

• potrzebę przyspieszenia erupcji zęba ze względów estetycznych i psychospołecznych,
• przypadki, gdy grubość kości ponad brzegiem siecznym zęba zatrzymanego przekracza 3 mm,
• przemieszczenie zębów sąsiednich,
• w pełni uformowany wierzchołek korzenia zęba.

Właściwa diagnostyka i planowanie leczenia opóźnionego wyrzynania zębów stałych mają kluczowe znaczenie. W przypadkach znacznie opóźnionego czasu wyrzynania zębów stałych wdrożenie efektywnego postępowania terapeutycznego staje się konieczne ze względu na małe prawdopodobieństwo spontanicznej erupcji zęba. Podobnie, przy współistnieniu zębów nadliczbowych, wskazane jest jednoczasowe odsłonięcie zęba zatrzymanego z usunięciem zęba nadliczbowego. Przyjmuje się, że większość niedojrzałych zębów siecznych ulega spontanicznej erupcji po usunięciu towarzyszącego zęba nadliczbowego, jednakże w pewnym odsetku przypadków zatrzymany ząb nie ulega erupcji pomimo przeprowadzonego zabiegu. W takich sytuacjach klinicznych stosuje się chirurgiczne odsłonięcie zęba zatrzymanego oraz leczenie ortodontyczne, podczas którego na zatrzymanym zębie umieszcza się zamek ortodontyczny dla uzyskania trakcji – tak jak w przedstawionym opisie przypadku. W trakcie ortodontycznego wprowadzania zęba do łuku należy zwrócić szczególną uwagę na jakość przyczepu dziąsłowego, a także harmonijny i symetryczny układ tkanek miękkich dziąsła. Stany pourazowe mogą sprzyjać przerostom włóknistym tkanki dziąsła. W takich sytuacjach wymagany jest zabieg chirurgiczny, podczas którego tworzy się tunel w kości lub zwłókniałej błonie śluzowej na drodze kierowanej erupcji, aby zapobiec ponownej epitelializacji tkanek. Wówczas ząb zatrzymany powinien być włączony do istniejącego częściowego stałego aparatu ortodontycznego i poddany działaniu lekkiej siły ortodontycznej. Dodatkowo stosuje się techniki ortodontyczne umożliwiające utrzymanie przestrzeni dla wprowadzanego zęba zatrzymanego do łuku oraz zapobiegające przechylaniu się sąsiednich zębów, a tym samym zapewniające korzystną pozycję ich korzeni – tak, aby nie dochodziło do utrudnień w procesie erupcji. Istotna jest również weryfikacja, czy ząb wprowadzany do łuku nie pozostaje w ankylozie.

W przypadkach zlokalizowanych problemów ortodontycznych, takich jak opóźnione wyrzynanie się zębów, dokładna diagnostyka i planowanie leczenia pozwalają na przeprowadzenie skutecznego leczenia ortodontycznego na wczesnym etapie.


W przedstawionym przypadku zatrzymanie zęba nastąpiło z powodu obecności zęba nadliczbowego, który został usunięty w 7. r.ż. pacjentki. Usunięcie przeszkody nie spowodowało, że ząb sieczny uległ samoistnemu wyrznięciu pomimo prawie całkowicie zakończonego rozwoju wierzchołka korzenia. Było to spowodowane dowargowym przemieszczeniem zatrzymanego zęba oraz zwłóknieniem dziąsła nad zębem i niewielką utratą przestrzeni. Dzięki korzystnemu ustawieniu korony i korzenia zęba zatrzymanego, wprowadzone leczenie ortodontyczne wymaga montażu jedynie częściowego aparatu stałego – z zaczepami na zębach trzonowych i siecznych oraz chirurgicznego odsłonięcia korony zatrzymanego zęba, a następnie sprowadzenia go do łuku przy zastosowaniu elastycznego łańcuszka ortodontycznego. Wprowadzanie zęba do łuku trwało jedynie 3 miesiące i zakończyło się estetycznym i funkcjonalnym sukcesem.

Zaburzone wyrzynanie zębów siecznych przyśrodkowych oprócz przyczyn obstrukcyjnych – jak powyższa – często spowodowane jest urazem zęba siecznego mlecznego, który wbijając się w głąb wyrostka uszkadza zawiązek zęba stałego. Wówczas może dojść do przemieszczenia i obrócenia zawiązka lub dilaceracji korzenia, który następnie uniemożliwia przejście prawidłowej drogi wyrzynania (8).

Fizjologiczny wiek wyrzynania zębów siecznych stałych (górnych i dolnych) to 6-7 lat. Brak odpowiednich procesów wymiany po tym czasie powinien wzbudzić czujność lekarza, który jest zobowiązany znaleźć przyczynę tej sytuacji i w miarę możliwości ją wyeliminować. Pierwszym krokiem jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu z rodzicem, ukierunkowanego na obecność urazów okolicy jamy ustnej we wczesnym dzieciństwie, występowanie chorób ogólnych i analizę aktualnych wyników badania krwi oraz wykonanie pantomogramu, a przy większych wątpliwościach wykonanie odcinkowej tomografii wiązki stożkowej. Na podstawie kształtu korzenia oraz umiejscowienia zęba w stosunku do innych struktur podejmowana jest decyzja o sprowadzaniu zęba do łuku, sposobie jego sprowadzenia lub w skrajnych przypadkach o ekstrakcji.

dr hab. n. med. Monika Machoy
Zakład Periodontologii PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Al-Abdallah M, Al Hadidi A, Hammad M i wsp. What factors affect the severity of permanent tooth impaction? BMC Oral Health. 2018; 18: 184.
2. Sajnani AK. Permanent maxillary canines. Review of eruption pattern and local etiological factors leading to impaction. J Investig Clin. Dent. 2015; 6: 1-7.
3. Ducommun F, Bornstein MM, Bosshardt D i wsp. Diagnosis of tooth ankylosis using panoramic views, cone beam computed tomography, and histological data. A retrospective observational case series study. Eur J Orthod. 2018; 40: 231-238.
4. Matsuyama J, Kinoshita-Kawano S, Hayashi-Sakai S i wsp. Severe impaction of the primary mandibular second molar accompanied by displacement of the permanent second premolar. Case Rep Dent. 2015; 2015: 582462.
5. Carvalho RW, Egito Vasconcelos BC. Assessment of factors associated with surgical difficulty during removal of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69: 2714-2721.
6. Kaczor-Urbanowicz K, Becker A, Chaushu S i wsp. Etiologia zatrzymanego zęba siecznego przyśrodkowego – przegląd piśmiennictwa. Forum Ortod. 2015, 11: 49-56.
7. Janas A, Grzesiak-Janas G. Zębiaki złożone. Dent Med Prob. 2005, 42: 425-429.
8. Topouzelis N, Tsaousoglou P, Pisoka V i wsp. Dilaceration of maxillary central incisor: a literature review. Dent Traumatol. 2010; 26: 427-433.