MS 2024; 4: 62-66.
Leczenie zębów ankylotycznych z zastosowaniem techniki dekoronacji: przegląd piśmiennictwa i opis przypadku
Araújo EA, Miranda GFPC. Management of ankylosed teeth using the decoronation technique: integrative literature review and case report. Dental Press J Orthod. 2023;28(4):e23spe4
Urazy zębów mogą prowadzić do szerokiego spektrum powikłań. Wśród nich wymienia się ankylozę, będącą jednym z najbardziej skomplikowanych wyzwań klinicznych – zwłaszcza u pacjentów w wieku rozwojowym. Powszechnie stosowane techniki leczenia zębów objętych procesem ankylozy, takie jak ekstrakcja, repozycja chirurgiczna czy dystrakcja kości, nie wykazują akceptowalnego poziomu przewidywalności. Co więcej, mogą im towarzyszyć niepożądane zjawiska, w tym znaczna utrata objętości kości wyrostka zębodołowego, wymagająca złożonego i kosztownego postępowania terapeutycznego. W przeciwieństwie do tradycyjnie stosowanych technik dekoronacja, polegająca na usunięciu korony i pozostawieniu korzenia zęba objętego ankylozą, pozwala na zabezpieczenie objętości tkanki kostnej i utrzymanie integralności przyzębia. Jest to niezwykle istotne u pacjentów w okresie wzrostowym, ponieważ takie postępowanie docelowo upraszcza rehabilitację pourazową. Technika dekoronacji została po raz pierwszy opisana w 1984 r. przez zespół z Oddziału Stomatologii Dziecięcej Instytutu Karolinska kierowany przez szwedzkiego badacza Barbo Malmgrena. Przy dostępnych wówczas zasobach lekarz dentysta miał bardzo niewiele możliwości skutecznego zarządzania tym problemem u pacjentów z dużym potencjałem wzrostowym, którzy musieli mierzyć się z poważnymi konsekwencjami urazu zęba w jednym z najważniejszych okresów swojego życia. Zaproponowana przez szwedzkich lekarzy metoda postępowania w pourazowej ankylozie u dzieci i młodzieży okazała się rozsądną i zarazem skuteczną alternatywą dla pozostałych rozwiązań. W omawianej pracy przedstawiono przegląd piśmiennictwa oraz opis przypadku zastosowania tej metody leczenia u pacjenta po urazie.
Chłopiec w wieku 8 lat i 3 miesięcy został poddany interceptywnemu leczeniu ortodontycznemu w celu poprawy relacji klasy II oraz redukcji nagryzu poziomego i pionowego. Plan leczenia obejmował zastosowanie wyciągu zewnątrzustnego (headgear) oraz aparatu stałego częściowego 2x4. Rok po rozpoczęciu leczenia ortodontycznego pacjent doznał poważnego urazu, który doprowadził do zwichnięcia całkowitego zęba 11. Przeprowadzono wówczas replantację i leczenie endodontyczne, po których poddano pacjenta 4-miesięcznej obserwacji. Po okresie stabilizacji kontynuowano leczenie ortodontyczne, stosując bardzo niewielkie siły. Ze względu na przebyty uraz zmodyfikowano pierwotny plan postępowania i skoncentrowano się na korekcie klasy II w łuku dolnym za pomocą aparatu czynnościowego Herbsta. W efekcie uzyskano korektę klasy II i pewną poprawę wzorca twarzy. Następnie podjęto nieskuteczną próbę zamknięcia przestrzeni w łuku górnym, w której wyniku zamiast retrakcji zębów przednich nastąpił mezjalny ruch całego odcinka tylnego. Taka utrata zakotwienia, w połączeniu z analizą obrazów radiologicznych, pozwoliła na postawienie ostatecznej diagnozy – ankylozy zęba 11. W związku z tym podjęto decyzję o przeprowadzeniu zabiegu dekoronacji, dającego możliwość zachowania objętości tkanki kostnej, tak istotnej w omawianym przypadku. Koro na ankylotycznego zęba została odcięta na poziomie połączenia szkliwno-cementowego. Następnie opracowano kanał korzeniowy, obficie przepłukano fizjo logicznym roztworem soli, a następnie krwią. Wcześniej odpreparowany płat zreponowano i zszyto. Odcięta korona zęba została przymocowana do łuku ortodontycznego i tym samym zastosowana jako tymczasowe zaopatrzenie nowopowstałej luki. Po tygodniu od zabiegu stwierdzono prawidłowe gojenie tka nek przyzębia, co potwierdziło powodzenie procedu ry. Leczenie kontynuowano, zamykając przestrzenie za pomocą pętli T. Kontrola przeprowadzona 2 miesiące po dekoronacji wykazała prawidłowe relacje łuków zębowych (I klasa kłowa i I klasa Angle’a). Wyrostek zębodołowy szczęki był jednolity i nie wykazywał zaburzeń wzrostu. Przeprowadzona 8 miesięcy później kontrola radiologiczna wykazała proces przebudowy korzenia w tkankę kostną i zachowanie objętości tkanki kostnej w okolicy zabiegu. Ostatecznie, w porozumieniu z opiekunami dziecka, brak zębowy został zaopatrzony za pomocą mostu adhezyjnego.
Zastosowanie omawianej techniki zapobiega infrapozycji zęba objętego procesem ankylozy, wymagającej kompleksowego i często kosztownego leczenia. Dekoronacja jest zabiegiem uwzględniającym fizjologiczne procesy, w wyniku których dochodzi do spontanicznej fuzji pozostających w bezpośrednim kontakcie tkanki kostnej i tkanek zęba. Taka sytuacja jest na przykład obserwowana w stanach pourazowych. Podobnie po omawianym zabiegu korzenie zębów ankylotycznych pozostają w tkance do czasu, aż organizm sam zakończy fuzję przylegających do siebie struktur. W efekcie w przeciągu 1 do 10 lat w miejscu pozostawionego korzenia powstanie kompletna tkanka kostna, stanowiąca niejako naturalny przeszczep kości. Dzięki temu można uniknąć konieczności ekstrakcji i związanej z nią utraty kości.
Procedura dekoronacji obejmuje odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego w obszarze zęba objętego ankylozą. Następnie korona zęba jest odcinana za pomocą wiertła diamentowego na poziomie połączenia szkliwno-cementowego. Istotnym elementem postępowania jest umożliwienie wytworzenia skrzepu krwi w świetle pozostawionego kanału korzeniowego, ponieważ stymuluje on procesy zapalne sprzyjające fuzji kości z cementem. W tym celu usuwa się cały materiał znajdujący się wewnątrz kanału korzeniowego, a sam kanał intensywnie przepłukuje za pomocą fizjologicznego roztworu soli. Następnie powierzchnia korzenia jest redukowana do 2 mm poniżej poziomu kości, a płat zostaje zreponowany i zabezpieczony szwami.
Wśród proponowanych rozwiązań w zakresie odbudowy funkcjonalno-estetycznej po zabiegu dekoronacji wymienia się:
Ząb ankylotyczny może być pozostawiony w jamie ustnej bez żadnej interwencji jako utrzymywacz przestrzeni. Jednakże przy pierwszych oznakach intruzji w stosunku do sąsiednich zębów należy wykonać dekoronację. Rekomenduje się również, aby procedura ta była przeprowadzana przed skokiem wzrostowym lub w jego trakcie. Wiek i płeć oraz wzorzec wzrostu twarzy są ważnymi zmiennymi, które należy uwzględnić podczas planowania leczenia. Eksperci sugerują, aby dziewczęta były leczone wcześniej niż chłopcy. Wykazano, że średnia wieku dla przeprowadzenia tej procedury wynosi 13 lat dla dziewcząt oraz 14,6 roku dla chłopców. Ponadto przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia należy wziąć pod uwagę indywidualne tempo wzrostu pacjenta. W niektórych przypadkach konieczne może być przyspieszenie lub odroczenie dekoronacji ze względu na fakt, że wskaźnik infrapozycji wykazuje wyraźną korelację z indywidualną krzywą wzrostu pacjenta.
Jedną z głównych korzyści ze stosowania tej metody jest zachowanie tkanki kostnej, zarówno pod względem wysokości, jak i szerokości. Co więcej, u pacjentów leczonych przed okresem dojrzewania lub w jego trakcie zaobserwowano zwiększenie wysokości tkanki kostnej – nawet do 1 mm po ok. 3 latach od zabiegu. Niektórzy autorzy odnotowali jednak nieznaczne zmniejszenie jej szerokości.
Ankyloza jest często występującym następstwem urazów zębów. Stanowi szczególne wyzwanie kliniczne u pacjentów w okresie aktywnego wzrostu. Dekoronacja, mimo małej liczby badań dostępnych w piśmiennictwie, jest rekomendowana jako postępowanie alternatywne w ankylozie pourazowej. Wśród lekarzy praktyków uchodzi za bezpieczną, skuteczną i prostą metodę leczenia, umożliwiającą zachowanie objętości tkanki kostnej. Pozwala na uniknięcie poważniejszych komplikacji i przeprowadzenie standardowego postępowania ortodontycznego, a w efekcie daje bardziej przewidywalny wynik leczenia.
dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Komentarz
W zaprezentowanym artykule autorzy przedstawili przegląd piśmiennictwa dotyczący zastosowania techniki dekoronacji w leczeniu zębów ankylotycznych oraz opis przypadku 8-letniego pacjenta, który w trakcie leczenia ortodontycznego doznał urazu zęba 11. U pacjenta zdiagnozowano wadę zgryzu klasy II. W planie leczenia ortodontycznego uwzględniono korektę relacji klasy II wraz z redukcją nagryzu poziomego i pionowego poprzez zastosowanie szyjnego wyciągu zewnątrzustnego (headgear) i aparatu stałego fragmentarycznego 2x4. Ze względu na uraz zęba 11, który doprowadził do całkowitego zwichnięcia zęba, plan leczenia uległ modyfikacji. Ząb 11 został replantowany i poddany leczeniu endodontycznemu, a następnie, po okresie obserwacji, w celu korekty wady zgryzu klasy II zastosowano u pacjenta aparat stały czynnościowy Herbsta. W trakcie dalszego leczenia ortodontycznego podczas próby zamknięcia przestrzeni w łuku górnym doszło do utraty zakotwienia, co w powiązaniu z analizą badań radiologicznych pozwoliło na rozpoznanie ankylozy zęba 11. Dlatego też, aby zachować objętość tkanki kostnej zdecydowano o przeprowadzeniu zabiegu dekoronacji. Leczenie ortodontyczne u pacjenta było kontynuowane, a kontrole przeprowadzone po okresie 2 i 8 miesięcy od zabiegu wykazały prawidłowy wzrost wyrostka zębodołowego szczęki oraz zachowanie objętości tkanki kostnej w okolicy zabiegu. Ostateczny wynik leczenia ortodontycznego był zadowalający, uzyskano prawidłowe relacje łuków zębowych (prawidłowe zaguzkowanie, I klasę kłową, I klasę Angle’a, prawidłowy nagryz pionowy i poziomy), a brak zębowy został uzupełniony za pomocą mostu adhezyjnego.
Ankyloza jest częstym powikłaniem występującym po urazie, po przeprowadzeniu replantacji wybitego zęba lub jego transplantacji. Powstaje na skutek resorpcji wymiennej prowadzącej do zrośnięcia cementu korzeniowego i zębiny z kością wyrostka zębodołowego. Korzeń takiego zęba jest stopniowo zastępowany tkanką kostną wyrostka zębodołowego, co może prowadzić do całkowitej wymiany tkanek korzenia zęba na kość i utraty korony tego zęba (1). Przebieg resorpcji wymiennej wykazuje różną dynamikę, zależną od wieku pacjenta w momencie urazu, rozległości urazu oraz stadium rozwoju zęba. Należy zwrócić uwagę, że jest to proces nieodwracalny, który w konsekwencji prowadzi do utraty zęba w ciągu 1-10 lat. Występowanie ankylozy u dzieci i młodzieży wiąże się z postępującą infrapozycją zęba, opóźnieniem wzrostu kości wyrostka oraz przechyleniem zębów sąsiednich. Możliwe jest zatrzymanie postępującej infraokluzji i przywrócenie prawidłowego wzrostu pionowego kości wyrostka zębodołowego (2, 3). U pacjenta w okresie rozwojowym pozwala to na stworzenie odpowiednich warunków do odbudowy protetycznej po zakończeniu wzrostu. Wybór właściwej metody postępowania w przypadku stwierdzenia ankylozy powinien uwzględniać aktualne stadium wzrostu i rozwoju pacjenta, a także czynniki takie jak
Do obserwacji pozycji ankylotycznego zęba siecznego przydatny jest wskaźnik infrapozycji (index for in fraposition), w którym:
W przedstawionym przeglądzie piśmiennictwa autorzy podkreślili również, że metoda dekoronacji nie jest szeroko rozpowszechniona na świecie, co przypisywane jest ograniczonej liczbie badań dotyczących oceny efektywności i skuteczności metody. Należy zauważyć, że analiza opisanych w piśmiennictwie przypadków dekoronacji zębów stałych z pourazową ankylozą u pacjentów w wieku rozwojowym nie pozwala na jednoznaczną ocenę skuteczności zabiegu dekoronacji jako metody zachowania wymiarów przestrzennych wyrostka. Niemniej jednak wykazano, że nawet po 8 latach od dekoronacji w wielu przypadkach zachowane zostają wymiary wyrostka zębodołowego i nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych zabiegów chirurgicznych, takich jak augmentacja kości przed zabiegiem implantacji (8). W badaniach dotyczących wpływu dekoronacji na objętość wyrostka zębodołowego u pacjentów rosnących za uważono, że metoda ta nie tylko pozwoliła zachować objętość kości, ale przeciętnie w 2-3-letnim okresie od zabiegu nastąpił wzrost wyrostka zębodołowego o 1 mm w wymiarze pionowym (2). W przypadku dekoronacji dochodzi do znacznie mniejszej redukcji objętości kości ze względu na zachowany korzeń, a zatem, w przeciwieństwie do ekstrakcji, utrata objętości kości jest zminimalizowana (9).
Podsumowując, dekoronacja jest prostym i bezpiecznym zabiegiem, który można zastosować w przypadku stwierdzenia pourazowej resorpcji wymiennej niezależnie od wieku pacjenta, jednak szczególnie zalecanym u pacjentów rosnących. Ma ona przewagę nad innymi procedurami ze względu na możliwość utrzymania dalszego wzrostu wyrostka u pacjentów w okresie wzrostowym, a u pacjentów z zakończonym wzrostem może stanowić przygotowanie do leczenia implantologicznego. Komentowany artykuł podkreśla znaczenie metody dekoronacji jako jednego z możliwych rozwiązań w leczeniu ankylozy pourazowej u pacjentów w okresie rozwojowym, a ponadto ze względu na stosunkowo niewielką liczbę publikacji naukowych i brak długoterminowych obserwacji zwraca uwagę na konieczność prowadzenia dalszych badań, m.in. w zakresie oceny jej skuteczności w aspekcie zachowania wymiarów przestrzennych wyrostka.
dr hab. n. med. Liliana Szyszka-Sommerfeld
specjalista ortodonta
Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Woźniak
Araújo EA, Miranda GFPC. Management of ankylosed teeth using the decoronation technique: integrative literature review and case report. Dental Press J Orthod. 2023;28(4):e23spe4
Urazy zębów mogą prowadzić do szerokiego spektrum powikłań. Wśród nich wymienia się ankylozę, będącą jednym z najbardziej skomplikowanych wyzwań klinicznych – zwłaszcza u pacjentów w wieku rozwojowym. Powszechnie stosowane techniki leczenia zębów objętych procesem ankylozy, takie jak ekstrakcja, repozycja chirurgiczna czy dystrakcja kości, nie wykazują akceptowalnego poziomu przewidywalności. Co więcej, mogą im towarzyszyć niepożądane zjawiska, w tym znaczna utrata objętości kości wyrostka zębodołowego, wymagająca złożonego i kosztownego postępowania terapeutycznego. W przeciwieństwie do tradycyjnie stosowanych technik dekoronacja, polegająca na usunięciu korony i pozostawieniu korzenia zęba objętego ankylozą, pozwala na zabezpieczenie objętości tkanki kostnej i utrzymanie integralności przyzębia. Jest to niezwykle istotne u pacjentów w okresie wzrostowym, ponieważ takie postępowanie docelowo upraszcza rehabilitację pourazową. Technika dekoronacji została po raz pierwszy opisana w 1984 r. przez zespół z Oddziału Stomatologii Dziecięcej Instytutu Karolinska kierowany przez szwedzkiego badacza Barbo Malmgrena. Przy dostępnych wówczas zasobach lekarz dentysta miał bardzo niewiele możliwości skutecznego zarządzania tym problemem u pacjentów z dużym potencjałem wzrostowym, którzy musieli mierzyć się z poważnymi konsekwencjami urazu zęba w jednym z najważniejszych okresów swojego życia. Zaproponowana przez szwedzkich lekarzy metoda postępowania w pourazowej ankylozie u dzieci i młodzieży okazała się rozsądną i zarazem skuteczną alternatywą dla pozostałych rozwiązań. W omawianej pracy przedstawiono przegląd piśmiennictwa oraz opis przypadku zastosowania tej metody leczenia u pacjenta po urazie.
Chłopiec w wieku 8 lat i 3 miesięcy został poddany interceptywnemu leczeniu ortodontycznemu w celu poprawy relacji klasy II oraz redukcji nagryzu poziomego i pionowego. Plan leczenia obejmował zastosowanie wyciągu zewnątrzustnego (headgear) oraz aparatu stałego częściowego 2x4. Rok po rozpoczęciu leczenia ortodontycznego pacjent doznał poważnego urazu, który doprowadził do zwichnięcia całkowitego zęba 11. Przeprowadzono wówczas replantację i leczenie endodontyczne, po których poddano pacjenta 4-miesięcznej obserwacji. Po okresie stabilizacji kontynuowano leczenie ortodontyczne, stosując bardzo niewielkie siły. Ze względu na przebyty uraz zmodyfikowano pierwotny plan postępowania i skoncentrowano się na korekcie klasy II w łuku dolnym za pomocą aparatu czynnościowego Herbsta. W efekcie uzyskano korektę klasy II i pewną poprawę wzorca twarzy. Następnie podjęto nieskuteczną próbę zamknięcia przestrzeni w łuku górnym, w której wyniku zamiast retrakcji zębów przednich nastąpił mezjalny ruch całego odcinka tylnego. Taka utrata zakotwienia, w połączeniu z analizą obrazów radiologicznych, pozwoliła na postawienie ostatecznej diagnozy – ankylozy zęba 11. W związku z tym podjęto decyzję o przeprowadzeniu zabiegu dekoronacji, dającego możliwość zachowania objętości tkanki kostnej, tak istotnej w omawianym przypadku. Koro na ankylotycznego zęba została odcięta na poziomie połączenia szkliwno-cementowego. Następnie opracowano kanał korzeniowy, obficie przepłukano fizjo logicznym roztworem soli, a następnie krwią. Wcześniej odpreparowany płat zreponowano i zszyto. Odcięta korona zęba została przymocowana do łuku ortodontycznego i tym samym zastosowana jako tymczasowe zaopatrzenie nowopowstałej luki. Po tygodniu od zabiegu stwierdzono prawidłowe gojenie tka nek przyzębia, co potwierdziło powodzenie procedu ry. Leczenie kontynuowano, zamykając przestrzenie za pomocą pętli T. Kontrola przeprowadzona 2 miesiące po dekoronacji wykazała prawidłowe relacje łuków zębowych (I klasa kłowa i I klasa Angle’a). Wyrostek zębodołowy szczęki był jednolity i nie wykazywał zaburzeń wzrostu. Przeprowadzona 8 miesięcy później kontrola radiologiczna wykazała proces przebudowy korzenia w tkankę kostną i zachowanie objętości tkanki kostnej w okolicy zabiegu. Ostatecznie, w porozumieniu z opiekunami dziecka, brak zębowy został zaopatrzony za pomocą mostu adhezyjnego.
Zastosowanie omawianej techniki zapobiega infrapozycji zęba objętego procesem ankylozy, wymagającej kompleksowego i często kosztownego leczenia. Dekoronacja jest zabiegiem uwzględniającym fizjologiczne procesy, w wyniku których dochodzi do spontanicznej fuzji pozostających w bezpośrednim kontakcie tkanki kostnej i tkanek zęba. Taka sytuacja jest na przykład obserwowana w stanach pourazowych. Podobnie po omawianym zabiegu korzenie zębów ankylotycznych pozostają w tkance do czasu, aż organizm sam zakończy fuzję przylegających do siebie struktur. W efekcie w przeciągu 1 do 10 lat w miejscu pozostawionego korzenia powstanie kompletna tkanka kostna, stanowiąca niejako naturalny przeszczep kości. Dzięki temu można uniknąć konieczności ekstrakcji i związanej z nią utraty kości.
Procedura dekoronacji obejmuje odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego w obszarze zęba objętego ankylozą. Następnie korona zęba jest odcinana za pomocą wiertła diamentowego na poziomie połączenia szkliwno-cementowego. Istotnym elementem postępowania jest umożliwienie wytworzenia skrzepu krwi w świetle pozostawionego kanału korzeniowego, ponieważ stymuluje on procesy zapalne sprzyjające fuzji kości z cementem. W tym celu usuwa się cały materiał znajdujący się wewnątrz kanału korzeniowego, a sam kanał intensywnie przepłukuje za pomocą fizjologicznego roztworu soli. Następnie powierzchnia korzenia jest redukowana do 2 mm poniżej poziomu kości, a płat zostaje zreponowany i zabezpieczony szwami.
Wśród proponowanych rozwiązań w zakresie odbudowy funkcjonalno-estetycznej po zabiegu dekoronacji wymienia się:
- metody adhezyjne,
- zmodyfikowany łuk językowy lub podniebienny z koroną protetyczną,
- leczenie implantoprotetyczne.
Ząb ankylotyczny może być pozostawiony w jamie ustnej bez żadnej interwencji jako utrzymywacz przestrzeni. Jednakże przy pierwszych oznakach intruzji w stosunku do sąsiednich zębów należy wykonać dekoronację. Rekomenduje się również, aby procedura ta była przeprowadzana przed skokiem wzrostowym lub w jego trakcie. Wiek i płeć oraz wzorzec wzrostu twarzy są ważnymi zmiennymi, które należy uwzględnić podczas planowania leczenia. Eksperci sugerują, aby dziewczęta były leczone wcześniej niż chłopcy. Wykazano, że średnia wieku dla przeprowadzenia tej procedury wynosi 13 lat dla dziewcząt oraz 14,6 roku dla chłopców. Ponadto przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia należy wziąć pod uwagę indywidualne tempo wzrostu pacjenta. W niektórych przypadkach konieczne może być przyspieszenie lub odroczenie dekoronacji ze względu na fakt, że wskaźnik infrapozycji wykazuje wyraźną korelację z indywidualną krzywą wzrostu pacjenta.
Jedną z głównych korzyści ze stosowania tej metody jest zachowanie tkanki kostnej, zarówno pod względem wysokości, jak i szerokości. Co więcej, u pacjentów leczonych przed okresem dojrzewania lub w jego trakcie zaobserwowano zwiększenie wysokości tkanki kostnej – nawet do 1 mm po ok. 3 latach od zabiegu. Niektórzy autorzy odnotowali jednak nieznaczne zmniejszenie jej szerokości.
Ankyloza jest często występującym następstwem urazów zębów. Stanowi szczególne wyzwanie kliniczne u pacjentów w okresie aktywnego wzrostu. Dekoronacja, mimo małej liczby badań dostępnych w piśmiennictwie, jest rekomendowana jako postępowanie alternatywne w ankylozie pourazowej. Wśród lekarzy praktyków uchodzi za bezpieczną, skuteczną i prostą metodę leczenia, umożliwiającą zachowanie objętości tkanki kostnej. Pozwala na uniknięcie poważniejszych komplikacji i przeprowadzenie standardowego postępowania ortodontycznego, a w efekcie daje bardziej przewidywalny wynik leczenia.
dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Komentarz
W zaprezentowanym artykule autorzy przedstawili przegląd piśmiennictwa dotyczący zastosowania techniki dekoronacji w leczeniu zębów ankylotycznych oraz opis przypadku 8-letniego pacjenta, który w trakcie leczenia ortodontycznego doznał urazu zęba 11. U pacjenta zdiagnozowano wadę zgryzu klasy II. W planie leczenia ortodontycznego uwzględniono korektę relacji klasy II wraz z redukcją nagryzu poziomego i pionowego poprzez zastosowanie szyjnego wyciągu zewnątrzustnego (headgear) i aparatu stałego fragmentarycznego 2x4. Ze względu na uraz zęba 11, który doprowadził do całkowitego zwichnięcia zęba, plan leczenia uległ modyfikacji. Ząb 11 został replantowany i poddany leczeniu endodontycznemu, a następnie, po okresie obserwacji, w celu korekty wady zgryzu klasy II zastosowano u pacjenta aparat stały czynnościowy Herbsta. W trakcie dalszego leczenia ortodontycznego podczas próby zamknięcia przestrzeni w łuku górnym doszło do utraty zakotwienia, co w powiązaniu z analizą badań radiologicznych pozwoliło na rozpoznanie ankylozy zęba 11. Dlatego też, aby zachować objętość tkanki kostnej zdecydowano o przeprowadzeniu zabiegu dekoronacji. Leczenie ortodontyczne u pacjenta było kontynuowane, a kontrole przeprowadzone po okresie 2 i 8 miesięcy od zabiegu wykazały prawidłowy wzrost wyrostka zębodołowego szczęki oraz zachowanie objętości tkanki kostnej w okolicy zabiegu. Ostateczny wynik leczenia ortodontycznego był zadowalający, uzyskano prawidłowe relacje łuków zębowych (prawidłowe zaguzkowanie, I klasę kłową, I klasę Angle’a, prawidłowy nagryz pionowy i poziomy), a brak zębowy został uzupełniony za pomocą mostu adhezyjnego.
Ankyloza jest częstym powikłaniem występującym po urazie, po przeprowadzeniu replantacji wybitego zęba lub jego transplantacji. Powstaje na skutek resorpcji wymiennej prowadzącej do zrośnięcia cementu korzeniowego i zębiny z kością wyrostka zębodołowego. Korzeń takiego zęba jest stopniowo zastępowany tkanką kostną wyrostka zębodołowego, co może prowadzić do całkowitej wymiany tkanek korzenia zęba na kość i utraty korony tego zęba (1). Przebieg resorpcji wymiennej wykazuje różną dynamikę, zależną od wieku pacjenta w momencie urazu, rozległości urazu oraz stadium rozwoju zęba. Należy zwrócić uwagę, że jest to proces nieodwracalny, który w konsekwencji prowadzi do utraty zęba w ciągu 1-10 lat. Występowanie ankylozy u dzieci i młodzieży wiąże się z postępującą infrapozycją zęba, opóźnieniem wzrostu kości wyrostka oraz przechyleniem zębów sąsiednich. Możliwe jest zatrzymanie postępującej infraokluzji i przywrócenie prawidłowego wzrostu pionowego kości wyrostka zębodołowego (2, 3). U pacjenta w okresie rozwojowym pozwala to na stworzenie odpowiednich warunków do odbudowy protetycznej po zakończeniu wzrostu. Wybór właściwej metody postępowania w przypadku stwierdzenia ankylozy powinien uwzględniać aktualne stadium wzrostu i rozwoju pacjenta, a także czynniki takie jak
- płeć,
- stopień zaawansowania resorpcji wymiennej i infrapozycji zęba,
- istniejące zaburzenia zgryzowe,
- preferencje pacjenta.
- wczesna ekstrakcja zęba z następczym leczeniem retencyjnym do czasu zakończenia wzrostu lub ortodontycznym zamknięciem luki,
- ekstrakcja z jednoczasową odbudową kostną,
- autotransplantacja zęba,
- dystrakcja segmentu kostnego obejmującego ankylotyczny ząb,
- celowe zwichnięcie częściowe/całkowite z repozycją,
- dekoronacja z utrzymaniem przestrzeni i estetycznym uzupełnieniem tymczasowym (4, 5).
Do obserwacji pozycji ankylotycznego zęba siecznego przydatny jest wskaźnik infrapozycji (index for in fraposition), w którym:
- stopień I (minimalny) określa zasięg infrapozycji na < 1/8 wysokości sąsiedniego zęba,
- stopień II (średni) to ≥1/8 - < 1/4 wysokości są siedniego zęba,
- stopień III (ciężki) to ≥ 1/4 - < 1/2 wysokości są siedniego zęba,
- stopień IV (bardzo ciężki) to ≥ 1/2 wysokości są siedniego zęba (6).
W przedstawionym przeglądzie piśmiennictwa autorzy podkreślili również, że metoda dekoronacji nie jest szeroko rozpowszechniona na świecie, co przypisywane jest ograniczonej liczbie badań dotyczących oceny efektywności i skuteczności metody. Należy zauważyć, że analiza opisanych w piśmiennictwie przypadków dekoronacji zębów stałych z pourazową ankylozą u pacjentów w wieku rozwojowym nie pozwala na jednoznaczną ocenę skuteczności zabiegu dekoronacji jako metody zachowania wymiarów przestrzennych wyrostka. Niemniej jednak wykazano, że nawet po 8 latach od dekoronacji w wielu przypadkach zachowane zostają wymiary wyrostka zębodołowego i nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych zabiegów chirurgicznych, takich jak augmentacja kości przed zabiegiem implantacji (8). W badaniach dotyczących wpływu dekoronacji na objętość wyrostka zębodołowego u pacjentów rosnących za uważono, że metoda ta nie tylko pozwoliła zachować objętość kości, ale przeciętnie w 2-3-letnim okresie od zabiegu nastąpił wzrost wyrostka zębodołowego o 1 mm w wymiarze pionowym (2). W przypadku dekoronacji dochodzi do znacznie mniejszej redukcji objętości kości ze względu na zachowany korzeń, a zatem, w przeciwieństwie do ekstrakcji, utrata objętości kości jest zminimalizowana (9).
Podsumowując, dekoronacja jest prostym i bezpiecznym zabiegiem, który można zastosować w przypadku stwierdzenia pourazowej resorpcji wymiennej niezależnie od wieku pacjenta, jednak szczególnie zalecanym u pacjentów rosnących. Ma ona przewagę nad innymi procedurami ze względu na możliwość utrzymania dalszego wzrostu wyrostka u pacjentów w okresie wzrostowym, a u pacjentów z zakończonym wzrostem może stanowić przygotowanie do leczenia implantologicznego. Komentowany artykuł podkreśla znaczenie metody dekoronacji jako jednego z możliwych rozwiązań w leczeniu ankylozy pourazowej u pacjentów w okresie rozwojowym, a ponadto ze względu na stosunkowo niewielką liczbę publikacji naukowych i brak długoterminowych obserwacji zwraca uwagę na konieczność prowadzenia dalszych badań, m.in. w zakresie oceny jej skuteczności w aspekcie zachowania wymiarów przestrzennych wyrostka.
dr hab. n. med. Liliana Szyszka-Sommerfeld
specjalista ortodonta
Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Woźniak
Piśmiennictwo
- Bilińska-Koczwara M, Rucińska-Grygiel B, Bielawska-Victorini H, Jagła S, Fus A. Ankyloza - sposoby diagnozowania i leczenia. Przegląd piśmiennictwa. Forum Ortod. 2017; 13: 315-26.
- Mohadeb JV, Somar M, He H. Effectiveness of decoronation technique in the treatment of ankylosis: A systematic review. Dent Traumatol. 2016; 32: 255-63.
- Królik A, Kalinowska J, Racka-Pilszak B. Zastosowanie dekoronacji w przypadkach pourazowej resorpcji wymiennej - przegląd piśmiennictwa. Forum Ortod. 2020; 16: 159-69.
- Day PF, Kindelan SA, Spencer JR, Kindelan JD, Duggal MS. Dental trauma: part 2. Managing poor prognosis anterior teeth – treatment options for the subsequent space in a growing patient. J Orthod. 2008; 35: 143-55.
- Shamsa S, Kobylińska A, Olczak-Kowalczyk D. Effectiveness of decoronation in preserving the spatial dimensions of the alveolar process - review of literature. J Stomatol. 2016; 69: 337-53.
- Malmgren B. Malmgren O. Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents. Dent Traumatol. 2002; 18: 28-36.
- Malmgren B, Tsilingaridis G, Malmgren O. Long-term follow up of 103 ankylosed permanent incisors surgically treated with decoronation – a retrospective cohort study. Dent Traumatol. 2015; 31:184-9.
- Malmgren B: Decoronation: How, why, and when? J Calif Assoc. 2000; 28: 846-54.
- Tsukiboshi M, Tsukiboshi T. Bone morphology after delayed tooth replantation – case series. Dent Traumatol. 2014; 30: 477-83.
