Dermatologia Praktyczna

Leczenie agresywnego zapalenia przyzębia u pacjenta z toczniem rumieniowatym układowym: Opis przypadku z 8-letnią obserwacją

Koppolu P, Sheethi KV, Swapna LA i wsp. Treatment of aggressive periodontitis in a patient with systemic lupus erythematosus: A case report with 8 years follow-up. Ann Afr Med. 2023; 22(4): 549-553.

Toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus – SLE) jest schorzeniem o podłożu autoimmunologicznym, prowadzącym do dysfunkcji wielu narządów, charakteryzującym się naprzemiennymi okresami ostrego i przewlekłego stanu zapalnego. Proces chorobowy może dotyczyć m.in. skóry, nerek oraz stawów. W jego przebiegu mogą pojawić się problemy stomatologiczne, takie jak zespół pieczenia jamy ustnej, bolesne zmiany błony śluzowej jamy ustnej czy kserostomia. Ostatnie doniesienia podkreślają istotny związek między SLE a ryzykiem rozwoju chorób przyzębia. W omawianej pracy przedstawiono skuteczność zastosowania przeszczepu ksenogennego pochodzenia bydlęcego w leczeniu agresywnego zapalenia przyzębia u chorej na toczeń rumieniowaty układowy.

24-letnia kobieta zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego z powodu uogólnionego poszerzenia przestrzeni międzyzębowych. W wywiadzie uzyskano informację, że przed rokiem pacjentka zaobserwowała u siebie niepokojące objawy, które obejmowały: łysienie, osłabienie, obrzęki nóg, bóle stawów oraz wysypkę w kształcie motyla zlokalizowaną na skórze policzków. Przeprowadzone wówczas badania laboratoryjne wykazały podwyższone wartości odczynu Biernackiego (OB), niedokrwistość, dodatni odczyn Coombsa, a także podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych. Opisane symptomy spełniały kryteria klasyfikacyjne SLE Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego oraz Europejskiej Akademii Dermatologii i Wenerologii, co zaowocowało rozpoznaniem tocznia rumieniowatego układowego. Po zebraniu historii choroby przeprowadzono badanie stomatologiczne, w czasie którego stwierdzono średnie wartości klinicznego położenia przyczepu (clinical attachment level – CAL) i głębokości kieszonek (pocket depth – PD), wynoszące odpowiednio 5,2 mm oraz 6,7 mm – przy minimalnej ilości złogów nazębnych. Ocena radiologiczna ujawniła obecność pionowych ubytków kostnych w okolicy zębów bocznych żuchwy. W związku z tym ustalono rozpoznanie agresywnego zapalenia przyzębia.

Po uzyskaniu zgody pacjentki przeprowadzono niechirurgiczne leczenie periodontologiczne. Leczenie chirurgiczne obejmowało odsłonięcie płata w okolicy zębów 35, 36, 37 oraz oczyszczenie i uzdatnianie powierzchni ich korzeni za pomocą tetracykliny. Następnie w okolicy zębów objętych pionowymi ubytkami kostnymi (35, 36, 37, 45, 46 oraz 47) zaaplikowano ksenogenny materiał kostny pochodzenia bydlęcego (Bio-Oss®). Ranę zabezpieczono szwami węzełkowymi z wykorzystaniem nici jedwabnych 4-0. Zalecenia pozabiegowe obejmowały płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny przez następne 2 tygodnie. Po 10 dniach zaplanowano wizytę kontrolną, podczas której zdjęto szwy i pouczono pacjentkę o konieczności zachowania odpowiedniej higieny jamy ustnej. Przeprowadzona w tym czasie ocena radiologiczna wykazała formowanie się tkanki kostnej w okolicy pozabiegowej. Przez kolejne 12 miesięcy przeprowadzano systematyczną kontrolę kliniczną i radiologiczną w odstępach 6-tygodniowych. Wykazała ona zadowalające efekty w postaci redukcji głębokości kieszonek przyzębnych oraz odbudowy ubytków kostnych powstałych w wyniku choroby przyzębia. Następnie wieloletnia obserwacja potwierdziła stabilność osiągniętych wyników leczenia, a tym samym – skuteczność przeprowadzonych procedur.

W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego dochodzi do odkładania kompleksów immunologicznych w tkance łącznej różnych narządów, co może prowadzić do nieprawidłowej odpowiedzi układu odpornościowego. Schorzenie dotyczy przede wszystkim populacji żeńskiej – szacuje się bowiem, że 90% chorych na SLE to kobiety. Toczniowi mogą towarzyszyć problemy stomatologiczne, takie jak: kserostomia, zmiany o charakterze liszaja płaskiego, plamy rumieniowe, owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie warg, a także hiperkeratotyczne blaszki przypominające plaster miodu (honeycomb plaques). Co więcej, w przebiegu tej choroby stwierdza się częstsze występowanie próchnicy i większą liczbę utraconych zębów. Farmakoterapia tocznia rumieniowatego układowego obejmuje leki przeciwmalaryczne i immunosupresyjne, glikokortykosteroidy (GKS) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Preparaty te mogą wywierać negatywny wpływ na tkanki przyzębia. Zaobserwowano również, że przewlekłe przyjmowanie GKS może prowadzić do osteoporozy, a w efekcie – utraty stabilizacji wszczepów śródkostnych.

U chorych na SLE rekomenduje się przeprowadzanie systematycznych kontroli stomatologicznych. Są one niezwykle istotne w kontekście potrzeby wczesnej diagnostyki chorób przyzębia w tej grupie chorych. Ze względu na ryzyko wystąpienia osteonekrozy związanej ze sterydoterapią konieczna jest także wnikliwa obserwacja kości szczęk, zwłaszcza przed planowanymi zabiegami implantoprotetycznymi lub regeneracyjnymi. Leczenie agresywnego zapalenia przyzębia stanowi per se większe wyzwanie kliniczne w porównaniu z terapią przewlekłego periodontitis.

W omawianym przypadku mieliśmy do czynienia ze współwystępowaniem tocznia rumieniowatego układowego z agresywnym zapaleniem przyzębia, co mogło wpłynąć negatywnie na przebieg leczenia. Autorzy podjęli decyzję o zastosowaniu preparatu Bio-Oss®. Materiał ten sprzyja regeneracji tkanki kostnej, tworząc powierzchnię osteokondukcyjną i będąc źródłem czynników osteoindukcyjnych. W efekcie u chorej na SLE w ciągu 8 lat obserwacji pozabiegowej nie stwierdzono utraty kości, pomimo ryzyka rozwoju osteoporozy na skutek długotrwałej sterydoterapii. Kluczową rolę w przypadku współistnienia schorzenia autoimmunologicznego i agresywnego zapalenia przyzębia stanowi wczesna diagnostyka periodontologiczna, umożliwiająca zastosowanie odpowiednich metod leczenia, a także następowa długotrwała terapia podtrzymująca.

W ramach niniejszego opisu przypadku można stwierdzić, że połączenie adekwatnego leczenia periodontologicznego z zastosowaniem metod regeneracyjnych przyczyniło się do wyraźnej poprawy stanu klinicznego zarówno w zakresie tkanek twardych, jak i miękkich. Istotny jest również fakt, że pomimo współistnienia poważnych schorzeń nie stwierdzono powikłań pozabiegowych. W związku z powyższym autorzy rekomendują stosowanie przeszczepów ksenogennych w leczeniu pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Komentarz
Artykuł przedstawia leczenie periodontologiczne pacjentki ze zdiagnozowanym toczniem rumieniowatym układowych (systemic lupus erythematosus – SLE). Leczenie zostało przeprowadzone w 2014 r., stąd zdiagnozowano agresywne zapalenie przyzębia według wówczas obowiązującej klasyfikacji. Problemy stomatologiczne pacjentka zgłosiła rok po rozpoznaniu choroby systemowej. 

SLE jest wieloukładową chorobą autoimmunologiczną o zagrażających życiu objawach. Pacjenci ze SLE mogą przyjmować przewlekle doustne kortykosteroidy, które zwiększają ryzyko wystąpienia zapalenia przyzębia i oportunistycznych infekcji jamy ustnej, a także mogą wywoływać wiele ogólnoustrojowych działań niepożądanych (1,2). Powikłania choroby, takie jak toczniowe zapalenie nerek i współistniejący zespół antyfosfolipidowy, mogą dodatkowo wpływać na podejmowanie decyzji stomatologicznych, w tym dotyczących przepisywanych leków lub środków hemostatycznych stosowanych w terapii (3).

Mechanizm indukcji zapaleń przyzębia związany z immunosupresją w przebiegu SLE to – jak pokazują wyniki badań – jeden element dwukierunkowego związku obu patologii. 

SLE jest wśród zaburzeń, których ryzyko wystąpienia jest związane z zapaleniem przyzębia w chorobach, takich jak: choroby układu krążenia, udar mózgu, cukrzyca, niekorzystny przebieg ciąży, choroby płuc, choroby metaboliczne, otyłość, choroba Alzheimera, nieswoiste zapalenie jelit, reumatoidalne zapalenie stawów (1). 

Dane w piśmiennictwie potwierdzają, że leczenie przyzębia u pacjentów z SLE prowadzi do poprawy kontroli choroby (3), a profilaktyka występowania zapaleń przyzębia poprzez utrzymanie zdrowia jamy ustnej może być prostym i ekonomicznym sposobem zapobiegania SLE (4).

Przedstawiona procedura chirurgicznego leczenia agresywnego zapalenia przyzębia wymaga komentarza w trzech aspektach: 

• biomodyfikacji powierzchni korzenia, 
• zastosowania ksenogennego materiału kościozastępczego,
• zastosowanej techniki szycia. 

Biochemiczną modyfikację powierzchni korzenia, jako element leczenia chirurgicznego, stosuje się w celu ułatwienia tworzenia nowego przyczepu łącznotkankowego. Wśród możliwych do zastosowania preparatów jest wykorzystany przez autorów chlorowodorek tetracykliny. Powoduje on kwasową demineralizację powierzchni korzenia, która poprzez odsłonięcie zębinowych włókien kolagenowych ma ułatwić formowanie się nowego przyczepu. Jednak zgodnie z obecnym stanem wiedzy biomodyfikacja korzeni nie przynosi istotnej poprawy zarówno w przypadku wyników klinicznych, jak i obrazu histopatologicznego w regeneracji przyzębia (5)

W leczeniu regeneracyjnym periodontologicznych ubytków śródkostnych niezwykle istotny jest odpowiedni dobór biomateriałów regeneracyjnych. Autorzy w prezentowanym przypadku zastosowali Geistlich Bio-Oss materiał kostny pochodzenia zwierzęcego, który zastosowany bez błony zaporowej może pełnić jedynie funkcję osteokondukcyjną. Zastosowanie błony zaporowej jako bariery pomiędzy tkankami powoduje, że odtwarzająca się ozębna i kość wyrostka zębodołowego nie konkurują z szybko proliferującym nabłonkiem i tkanką łączną dziąsła, których dowierzchołkowy wzrost zostaje w ten sposób zahamowany (6). Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami w terapii regeneracyjnej ubytków śródkostnych zaleca się stosowanie błon zaporowych lub pochodnych macierzy szkliwa z dodatkiem lub bez dodatku biomateriałów kościozastępczych (7). Ważnym elementem, o którym nie wspominają autorzy, jest odpowiedni wybór konstrukcji płata chirurgicznego. Obecnie zaleca się stosowanie płatów pozwalających na maksymalną ochronę i zachowanie tkanek miękkich międzyzębowych. We wszystkich możliwych sytuacjach klinicznych zaleca się również ograniczenie uniesienia płata w celu optymalizacji stabilności rany i zmniejszenia dolegliwości pozabiegowych (7). W odniesieniu do regeneracji budzi wątpliwości przedstawiona w artykule ewaluacja radiologiczna: 10 dni od wykonania zabiegu zdjęto szwy i dokonano oceny radiologicznej, wówczas zdaniem autorów zaobserwowano formowanie się tkanki kostnej w okolicy pozabiegowej. W tak krótkim czasie możliwa jest jedynie ocena brzeżnej integracji zastosowanego biomateriału.  Przez kolejne 12 miesięcy autorzy przeprowadzali systematyczną kontrolę radiologiczną w odstępach 6-tygodniowych, co wydaje się nieuzasadnione, zwłaszcza u pacjentki z chorobą systemową.

Przedstawiony w artykule zabieg chirurgiczny zakończyło szycie węzełkowe z użyciem jedwabiu rozmiar 4/0. Zarówno rodzaj szwów, wybór materiału szewnego, jak i jego rozmiar wydają się niewłaściwe w przypadku chirurgii regeneracyjnej przyzębia. Szwy węzełkowe chociaż powszechnie stosowane ze względu na prostotę wykonania, nie zapewniają kontaktu powierzchni płatów, a jedynie zbliżenie brzegów rany, nie zapewniają także oporu w przypadku napięcia.  Szczególnie polecane w periodontologicznej chirurgii regeneracyjnej są wewnętrzne pionowe szwy materacowe i ich modyfikacje, które zapewniają bardzo dobre zamknięcie rany, stabilizację i adaptację płatów, prawidłową repozycję i stabilizację brodawek międzyzębowych. Zapewniają także znaczną oporność na pociąganie (8). Jedwab, naturalny, niewchłanialny, polifilamentowy materiał szewny nie powinien być już stosowany w chirurgii jamy ustnej ze względu na jego dużą kapilarność, która sprzyja adhezji bakterii, a w konsekwencji infekcyjnym procesom zapalnym. Szwy zewnętrzne w tej sytuacji powinny być wykonane materiałami niewchłanianymi o strukturze monofilamentu, posiadającymi gładką powierzchnię włókna (8).

dr hab. n. med. Agnieszka Droździk, prof. PUM
specjalista periodontolog
Samodzielna Pracownia Periodontologii Przedklinicznej PUM

Piśmiennictwo

1. Rutter-Locher Z, Smith T, Giles I i wsp. Association between Systemic Lupus Erythematosus and Periodontitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Front Immunol. 2017; 8:1295.
2. Bae SC, Lee YH. Causal association between periodontitis and risk of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus: A Mendelian randomization. Z Rheumatol. 2020; 79(9):929-936.
3. Fabbri C, Fuller F, Bonfá F i wsp. Periodontitis treatment improves systemic lupus erythematosus response to immunosuppressive therapy. Clin Rheumatol. 2014; 33(4): 505-509.
4. Zhong HJ, Xie HX, Luo XM i wsp. Association between periodontitis and systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. Lupus. 2020; 29(10): 1189-1197.
5. Shewale AH, Gattani D, Mahajan R i wsp. Root Surface Biomodification: Current Status and a Literature Review on Available Agents for Periodontal Regeneration, Br J Med Med Res. 2016; 13(2): 1-14.
6. Gottlow J. Guided tissue regeneration using bioresorbable and non-resorbable devices: initial healing and long-term result. J Periodontol. 1993; 64: 1157-1165.
7. Sanz M, Herrera D, Kebschull M i wsp. EFP Workshop Participants and Methodological Consultants. Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020; 47 Suppl 22(Suppl 22): 4-60.
8. Beuer S, Stangl M, Allen EP. Basic Dental Suturing. A Practical Handbook. Berlin: Quintessence Publishing; 2024.