Dermatologia Praktyczna

Łojotokowe zapalenie owłosionej skóry głowy (ŁZS) to jednostka z pogranicza chorób alergicznych o przewlekłym, nawrotowym przebiegu. W patogenezie ŁZS kluczową rolę odgrywają wzmożona aktywność gruczołów łojowych, zjawiska immunologiczne, nadmierna kolonizacja Malassezia spp. oraz działanie licznych czynników egzogennych.

Lokalizacja zmian skórnych odpowiadająca rozmieszczeniu gruczołów łojowych oraz mała aktywność choroby przed okresem pokwitania potwierdzają rolę gruczołów łojowych w etiopatogenezie ŁZS. Dodatkowo występują nieprawidłowości w wydzielaniu łoju. Oprócz jego nadmiernej ilości, są to: podwyższona zawartość trójglicerydów, cholesterolu, frakcji parafinowych oraz obniżona ilość estrów wosków, skwalenu i wolnych kwasów tłuszczowych. Spoś­ród czynników hormonalnych, mogących zaburzać funkcję gruczołów łojowych, warto wymienić androgeny i progesteron [1]. Niehormonalne czynniki mające wpływ na pracę gruczołów łojowych to m.in. temperatura otoczenia (im wyższa, tym gruczoły produkują więcej sebum – co 1°C wydzielanie łoju zwiększa się o 10%), fizjologiczny profil produkcji sebum (najwięcej łoju produkowane jest pomiędzy 10 a 11 godz. w południe, najmniej zaś pomiędzy 4 i 6 godz. rano), okolica ciała (najwięcej gruczołów łojowych jest zlokalizowana na tułowiu, klatce piersiowej oraz w części środkowej twarzy, czyli tzw. strefie T), niedobór witamin B₂, B₆ i A oraz wiek (wydzielanie łoju jest bardzo duże bezpośrednio po urodzeniu, po 6 miesiącach życia obniża się, wzrasta w okresie dojrzewania, ponownie obniża się ok. 40. r.ż., a u kobiet w okresie menopauzy właściwie zanika).

Obecnie coraz częściej przyjmuje się, że istotnym elementem w patogenezie ŁZS są czynniki immunologiczne. Choroba częściej dotyka pacjentów z obniżoną odpornością (szczególnie nosicieli wirusa HIV i chorych na AIDS) [2]. Wykazano ponadto m.in. obniżenie aktywności limfocytów T, wzrost liczby komórek NK w surowicy, jak również podwyższony całkowity poziom immunoglobulin klasy IgA i IgG [3]. Jednocześnie zaobserwowano, że produkowane IgG nie są skierowane przeciwko antygenom Malassezia spp. Inne badania wykazały wzrost liczby komórek NK1+ i CD16+, jak również wzmożoną ekspresję interleukin prozapalnych i składników dopełniacza w skórze zmienionej chorobowo [4, 5]. Świadczy to o podwyższonej odpowiedzi zapalnej w skórze w przebiegu ŁZS. Dodatkowo w obrębie ognisk chorobowych jest obecna silna reakcja z podrażnienia. Stan zapalny może być nasilony w wyniku produkowania przez Malassezia spp. toksyn bądź znacznej aktywności lipazy w komórkach drożdżaka. W wyniku zadziałania enzymów dochodzi do uwolnienia wolnych kwasów tłuszczowych pow­stałych z rozkładu trójglicerydów oraz wyz­wolenia kwasu arachidonowego, co klinicznie manifestuje się stanem zapalnym oraz nadmiernym złuszczaniem skóry. Drożdżaki z rodzaju Malassezia spp. mogą ponadto indukować produkcję ludzkich cytokin za pośrednictwem keratynocytów [3, 4, 6].

Nadmierna kolonizacja Malassezia spp. w obrębie zmian skórnych u chorych na ŁZS (85% całkowitej mikroflory skóry owłosionej głowy chorych na ŁZS, u osób zdrowych 45%) oraz pozytywna reakcja na leczenie preparatami przeciwgrzybiczymi potwierdzają rolę Malassezia spp. w patogenezie ŁZS. Ponadto rekolonizacja drożdżakami wiąże się z nawrotem zmian skórnych, a poprawa stanu miejs­cowego koreluje z redukcją liczby komórek Malassezia spp. Właściwości immunogenne, toksyczne i zapalne rodzaju Malassezia spp. odg­rywają najprawdopodobniej kluczową rolę w etiopatogenezie ŁZS [7].

Nieodpowiednia dieta i higiena osobista, wpływ zanieczyszczeń środowiska, brak ekspozycji na światło słoneczne oraz stres są również odpowiedzialne za rozwój bądź nasilenie zmian w przebiegu ŁZS. Istnieją także pewne stany i choroby, które predysponują do wystąpienia łojotokowego zapalenia skóry. Można do nich zaliczyć: choroby neurologiczne (choroba Parkinsona, porażenie nerwu VII, jamistość rdzenia) oraz zaburzenia psychiczne (depresja) i stosowanie leków psychotropowych. Uboga mimika u tych pacjentów oraz relatywnie mniejsza ruchomość mięśni twarzy sprzyjają gromadzeniu się łoju w fałdach skóry twarzy. Uważa się, że zmiany skórne w przebiegu ŁZS u pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi i psychicznymi rozwijają się przede wszystkim na podłożu łojotoku, który ma stymulujący wpływ na kolonizację skóry drożdżakami z rodzaju Malassezia spp. [4]. Ponadto alkoholizm, infekcja wirusem HIV, choroby nowotworowe przewodu pokarmowego i oddechowego oraz choroby przewlekłe sprzyjają rozwojowi ŁZS [2].

Pierwszym objawem jest łupież owłosionej skóry głowy. W przypadku łupieżu dochodzi do zaburzenia przepuszczalności bariery naskórkowej, co w rezultacie doprowadza do pobudzenia proliferacji keratynocytów i powstawania łusek. W naskórku u chorych z łupieżem stwierdza się ogniska parakeratozy, zwiększony prawie dwukrotnie indeks mitotyczny oraz złuszczanie w postaci wielokomórkowych agregatów. Dochodzi ponadto do utraty łączności między komórkami warstwy rogowej, która następuje znacznie głębiej niż przy fizjologicznym procesie złuszczania, a białawe zabarwienie łusek wynika z obecności pęcherzyków powietrza między tworzącymi je komórkami. Związek grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Malassezia spp. z rozwojem łupieżu jest bardziej udokumentowany niż rola tego drożdżaka w ŁZS. U osób z łupieżem wykazano bowiem zwiększoną liczbę komórek Malassezia spp. Przyjmuje się, że aby doszło do powstania łupieżu, musi zostać przekroczony pewien poziom kolonizacji przez Malassezia spp. Wymienia się również inne czynniki: udział zanieczyszczenia powietrza, częste noszenie okryć głowy, podrażnienia skóry przez stosowanie kosmetyków oraz działanie promieniowania ultrafioletowego.

Następnie w przebiegu ŁZS głowy często pojawiają się rumień, złuszczanie otrębiaste, czasami strupy oraz świąd skóry głowy. Występuje także rozległe łysienie. ŁZS może rozprzestrzeniać się na skórę za uszami, na czole, w obrębie brwi i fałdzie nosowo-policzkowym. Łojotokowe zapalenie skóry może także spowodować zmiany skórne i świąd w przewodach słuchowych. W ciężkich przypadkach może utworzyć się gruba warstwa łuski na skórze głowy (pityriasis amiantacea). Charakterystyczna jest sezonowość nawrotów tej choroby w okresie jesienno-zimowym.

Preparaty miejscowe mają na celu przede wszystkim złagodzenie objawów klinicznych, zmniejszenie łojotoku oraz stanu zapalnego. Lepsze efekty obserwuje się w przypadkach zastosowania okluzji. W pierwszej kolejności podaje się jednak leki działające na czynnik zakaźny, czyli eliminujące drożdżaka z rodzaju Malassezia spp. [8]. Właściwości te mają głównie preparaty imidazolowe. Lekiem z wyboru, zgodnie z wytycznymi rekomendowanymi przez PTD [9], jest stosowanie cyklopiroksolaminy w 1% szamponie. Ma ona szerokie działanie przeciwgrzybicze, przeciwzapalne i przeciwbakteryjne [10,11]. Przeciwgrzybicze – przez działanie chelatujące na trójwartościowe jony metali (Fe3+, Al3+), co powoduje obniżenie aktywności enzymów metalozależnych i w konsekwencji dezorganizuje struktury wewnątrzkomórkowe drobnoustrojów; przeciwzapalne – przez hamowanie syntezy prostaglandyn (PGE2) i leukotrienów (LTB4) w granulocytach wielojądrzastych. Dodatkowo dochodzi do hamowania syntezy 5-lipooksygenazy i cyklooksygenazy. Badania eksperymentalne wykazały, że cyklopiroksolamina swoją siłą działania przeciw­zapalnego nie tylko przewyższa pozostałe antymikotyki, w tym szczególnie leki azolowe, ale również i hydrokortyzon. Działanie przeciwbakteryjne ukierunkowane jest zarówno na bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne, łącznie z Proteus sp. i Pseudomonas aeruginosa [11].

Wyniki licznych badań wskazują, że cyklopiroksolamina powinna być używana w co najmniej 1% szamponie 2-3 razy w tygodniu przez ok. 4 tygodnie [9, 12]. Szampon należy utrzymywać na owłosionej skórze głowy przez 3-5 min przed spłukaniem, a cykl mycia powinien być powtarzany za każdym razem dwukrotnie [8, 11]. Skuteczność tego schematu leczenia została obiektywnie wykazana na poziomie klinicznym, biochemicznym i molekularnym w randomizowanym badaniu kliniczno-kontrolnym. U 67 pacjentów cierpiących na ŁZS głowy o umiarkowanym i ciężkim przebiegu stosowano szampon zawierający m.in. cyklopiroksolaminę (CPO). W pierwszym etapie wszyscy pacjenci byli leczeni według schematu: 3 razy w tygodniu przez 2 tygodnie. Następnie pacjentów podzielono losowo na grupę badaną i kontrolną. W terapii podtrzymującej grupa badana stosowała szampon zawierający CPO raz w tygodniu przez 8 tygodni, a grupa kontrolna szampon neutralny. Skuteczność oceniano klinicznie (redukcja łupieżu i rumienia, ogólna poprawa, samoocena pacjenta), biochemicznie i na poziomie molekularnym – metodą iloś­ciowej reakcji łańcuchowej polimerazy (qPCR), wysoko­sprawną chromatografią cieczową (high-performance liquid chromatography – HPLC) lub testem immuno­absorpcji enzymatycznej (enzyme-linked immunosorbent assay – ELISA). Analizie poddano próbki zawierające gatunki Malassezia (restricta i globosa), białka spójności (plakoglobiny), markery stanu zapalnego (interleukiny IL-1 i IL-8). Dodatkowo oceniano świąd (histamina, katepsyna S). W czasie fazy intensywnego leczenia ŁZS w grupie badanej – w stosunku do grupy kontrolnej – nastąpiła znacząca poprawa (p < 0,0001), ze zmniejszeniem objawów klinicznych, a także spadkiem ilości gatunków Malassezia, białek spójności i świądu oraz markerów zapalnych [13].

W leczeniu alternatywnie zaleca się szampon z 2% ketokonazolem [9, 14]. Hamuje on przekształcanie lanosterolu w ergosterol przez blokadę cytochromu P450 w komórkach grzybów. W ten sposób upośledzeniu ulega synteza błony komórkowej grzybów i preparaty te wykazują efekt grzybostatyczny. Leki z grupy azoli mają także niewielkie działanie przeciwzapalne, przez hamowanie 5-lipooksygenazy i zmniejszenie syntezy leukotrienów w skórze. Szerokie stosowanie pochodnych imidazolowych może jednakże prowadzić do znacznego wzrostu liczby szczepów grzybów drożdżopodobnych opornych na te leki. Alergia kontaktowa na miejscowo podawany ketokonazol występuje rzadko, jednak w literaturze medycznej jest kilka opisów przypadków pacjentów z takim powikłaniem. Liu i wsp. przedstawili przypadek pacjenta z wywiadem nawracającego ŁZS, u którego wystąpił obrzęk twarzy i świąd po użyciu kremu i szamponu z ketokonazolem. Testy płatkowe wykazały nadwrażliwość na ketokonazol bez reakcji krzyżowej z 4 innymi lekami przeciw­grzybiczymi. Unikanie środków zawierających ketokonazol spowodowało ustąpienie objawów alergizacji [15].

W aspekcie przedstawionych doniesień nasuwa się pytanie: który lek wybrać? Chosidow i wsp. przeprowadzili otwarte randomizowane badanie porównawcze w grupie 303 pacjentów: 1% cyklopiroksolaminy w kremie z 2% ketokonazolem w żelu w leczeniu łojotokowego zapalenia skóry. Próba udowodniła porównywalną skuteczność obu leków (wyleczenie w grupie przyjmującej cyklopiroksolaminę – 39%, ketokonazol – 36%) [11, 16].

W terapii ŁZS zastosowanie mają również związki działające niespecyficznie, będące składnikami szamponów przeznaczonych do skóry łojotokowej ze skłonnością do łupieżu. Preparaty te są na ogół dostępne bez recepty. Związki siarki, głównie siarczek selenu, wykazują działanie keratolityczne przez interakcję z keratynocytami z następowym tworzeniem siarkowodoru. Inną opcją terapeutyczną jest stosowanie 1% pirytionianu cynku w szamponie. Mechanizm przeciwgrzybiczego działania tego związku wiąże się z zaburzeniem czynności transportowej ściany komórkowej grzyba, prawdopodobnie przez wpływ na pompę protonową. Udokumentowano również wpływ pirytionianów na stężenie ATP i wewnątrzkomórkowych fosfolipidów w komórkach bakterii Gram-ujemnych. Wykazano ponadto korzystny wplyw tego związku na normalizację zaburzeń ultrastruktury komórek warstwy rogowej w łupieżu, co wskazuje na szersze działanie niż tylko przeciwgrzybicze. Uważa się również, że szampon zawierający pirytionian cynku zmniejsza łojotok. Substancje mające nadal zastosowanie w leczeniu ŁZS to działające redukująco dziegcie, związki zawierające kwas salicylowy, lit, nadtlenek benzoilu czy glikol propylenowy [4].

Monoterapia wyżej wymienionymi lekami często jest niewystarczająca do uzyskania zadowalającego efektu terapeutycznego i leki te należy łączyć, przynajmniej w pierwszej fazie terapii, z preparatami kortykosteroidowymi w płynie. Miejscowe kortykosteroidy powodują szybką poprawę kliniczną, głównie ze względu na właś­ciwości przeciwzapalne. Jednak z powodu ewentualnych działań niepożądanych, powinny być stosowane ostrożnie i w krótkim czasie [4].

Pewne nadzieje w leczeniu ŁZS wiąże się z miejscowo stosowanymi immunomodulatorami (pimekrolimus, takrolimus). Pimekrolimus ma istotnie mniejszy potencjał drażniący w pierwszych dniach aplikacji leku [4, 17], co przy skórze szczególnie wrażliwej, jak u chorych na ŁZS, może mieć istotne znaczenie. Miejscowe preparaty immunomodulujące powodują stosunkowo szybkie ustępowanie zmian skórnych (3-4 tygodnie) oraz – w przeciwieństwie do kortykosteroidów – mogą być bezpiecznie stosowane. Jednak leki te dostępne są jedynie w postaci kremu i maści, co ogranicza ich aplikację na owłosioną skórę głowy.

W przypadku ciężkiego i nawrotowego przebiegu ŁZS zaleca się terapię doustną, nierezygnując z leczenia miejscowego [12, 18]. Może być ona stosowana także przy bardzo rozległych zmianach oraz w przypadku choroby znacznie upoś­ledzającej jakość życia pacjenta. Lekiem z wyboru jest itrakonazol podawany w dawce 200 mg/d przez 7 dni lub ketokonazol w dawce 200 mg/d przez 4 tygodnie. Terapia ogólna jest wysoce skuteczna. Należy jednak zaznaczyć, że itrakonazol jest triazolem mającym znacznie słabsze działanie hepatotoksyczne niż ketokonazol. Jego dłuższe stosowanie wydaje się więc względnie bezpieczniejsze.

Terapię alternatywną stanowi podawanie doustnie terbinafiny w dawce 250 mg/d również przez 4 tygodnie, ze względu na działanie przeciw­zapalne leku. W randomizowanym badaniu porównano skuteczność doustnej terapii flukonazolem i terbinafiną. Terbinafinę stosowano w dawce 250 mg dziennie, natomiast flukonazol w dawce 300 mg raz na tydzień, przez 4 tygodnie. Oba leki znacznie zmniejszyły nasilenie łojotokowego zapalenia owłosionej skóry głowy (p < 0,001). Wieloczynnikowa analiza regresji liniowej wykazała, że ​​skuteczność terbinafiny jest większa niż flukonazolu [(p < 0,01, 95% CI (0,63-4,7)] [19].

W przebiegu łojotokowego zapalenia owłosionej skóry głowy niezwykle ważna jest profilaktyka, ze względu na kolonizację Malassezia spp. W profilaktyce zaleca się cyklopiroksolaminę w szamponie stosowaną raz w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące lub ketokonazol w szamponie podawany również raz w tygodniu przez kilka miesięcy.

Dla utrzymania efektów terapii warto także rozważyć fototerapię. W nasilonych przypadkach można stosować profilaktykę doustną. Zalecane jest przyjmowanie przez pierwsze 2 dni każdego miesiąca itrakonazolu w dawce 200 mg/d. W badaniu kliniczno-kontrolnym, po 9-miesięcznej profilaktyce itrakonazolem przyjmowanym doustnie, u 28 z 30 pacjentów nie stwierdzono nawrotów choroby [4, 20].

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest to uwarunkowana genetycznie, przewlekła, nawrotowa choroba zapalna. Naukowcy przeprowadzili badanie w warszawskich szpitalach, podczas którego analizowano dane dotyczące występowania atopowego zapalenia skóry. Według otrzymanych wyników, przy podobnych czynnikach ryzyka, występowanie tej choroby w Polsce jest nieco niższe niż w innych krajach europejskich i szacuje się na 3,91% osób (styczeń 2015 r.). Najczęściej dotyczyła kobiet mieszkających w miastach. Ponadto atopia częściej występowała u ich rodziców. U 26,17% obserwowano atopowy nieżyt nosa, a u 14,6% astmę. U 66,9% osób z rozpoznanym atopowym zapaleniem skóry uzyskano pozytywne wyniki testów skórnych. U 33,1% wykazano wrażliwość na roztocza kurzu domowego [21].

Atopowe zapalenie skory w ciężkich przypadkach może zajmować praktycznie wszystkie okolice ciała, w tym owłosioną skórę głowy. Zmiany w przebiegu AZS umiejscowione na skórze owłosionej głowy są szczególnie typowe dla okresu niemowlęcego. Cechuje je obecność rumieniowo-grudkowych ognisk barwy żywoczerwonej z wyraźnymi przeczosami i nadżerkami, często pokrytymi krwotocznymi strupami. Skóra jest zgrubiała i ma cechy zliszajowacenia, szczególnie w okolicach karku. U części chorych obserwuje się dyskretne złuszczanie, podobne do cech łojotokowego zapalenia skóry. Włosy pozostają suche, są łamliwe i przerzedzają się. W przebiegu AZS u dzieci u niewielkiego odsetka pacjentów dochodzi do obniżenia linii włosów na czole. Bardzo często następuje zajęcie małżowin usznych oraz ekspansja zmian na otaczającą skórę gładką. Towarzyszący silny świąd powoduje nadmierne drapanie i pocieranie, a w konsekwencji objawia się wygładzonymi płytkami paznokciowymi (objaw wypolerowanego paznokcia) oraz objawem Hertogha (przerzedzenie lub zanik zewnętrznych części brwi) [22].

W etiopatogenezie wymienia się: predyspozycję genetyczną, czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia środowiska, warunki bytowe), alergeny pokarmowe i powietrznopochodne, czynniki psychiczne, stres oraz infekcje [23].

Tabela I. Odkrycia potwierdzające udział Malassezia sp. w patogenezie AZS [24]

Leczenie przeciwgrzybicze przyczynia się do poprawy klinicznej u pacjentów z AZS, ze zmianami na skórze głowy i szyi

U pacjentów z AZS zwiększona jest nadwrażliwość typu I na antygeny Malassezia spp.

Pacjenci z AZS maja dodatnie testy płatkowe z ekstraktem Malassezia spp.

Leczenie przeciwgrzybicze przyczynia się do poprawy klinicznej u pacjentów z AZS ze zmianami na skórze całego ciała. Pacjenci z AZS ze zmianami na skórze głowy i szyi maja znacząco częściej IgE swoiste dla Malassezia spp. w porównaniu z IgE swoistymi dla antygenów innych grzybów

Pacjenci z AZS maja limfocyty Th2 swoiste dla antygenów Malassezia spp.

W surowicy pacjentów z AZS występują IgE swoiste dla antygenów różnych gatunków Malassezia spp.

 

 

W odniesieniu do zmian w obrębie owłosionej skóry głowy najbardziej charakterystyczny jest wpływ grzybów drożdżakopodobnych z rodzaju Malassezia spp. (tab. I). Zakażenia grzybami, szczególnie Malassezia furfur i Candida albicans, mogą wywoływać lub zaostrzać przebieg dermatoz, takich jak AZS. Często leczenie przeciw­grzybicze zastosowane w obrębie owłosionej skóry głowy powoduje ustępowanie objawów w tej okolicy [24]. W badaniu retrospektywnym, dotyczącym skuteczności leczenia systemowego preparatami azolowymi, u osób z AZS głowy średni czas stosowania leków przeciwgrzybiczych wynosił 8 miesięcy. Itrakonazol i inne azolowe leki przeciwgrzybicze okazały się skuteczne u ponad 2/3 dorosłych pacjentów z AZS najbardziej nasilonym w obrębie owłosionej skóry głowy [25]. Stwierdzono również, że grzyby te, będąc składnikiem mikroflory skóry u zdrowych osób, mogą odgrywać również rolę alergenu. Z powodu ubytków naskórka, np. przeczosów, antygeny drobnoustrojów łatwo wnikają w głąb skóry, a następnie stymulują komórki zapalne, pobudzając w ten sposób odpowiedź układu immunologicznego [14]. Kieffer i wsp. w swoich badaniach chcieli wykazać zależność między występowaniem zmian skórnych zlokalizowanych w okolicach łojotokowych a obecnością antygenów grzyba Malassezia furfur [26]. Uzyskali dodatnie wyniki skórnych testów punktowych u 79% chorych na AZS ze zmianami umiejscowionymi w obrębie głowy i szyi oraz u 45% pacjentów z AZS ze zmianami o innej lokalizacji. Wysunięto również tezę, że częstość uczulenia na antygeny Malassezia spp. rośnie wraz z wiekiem [2, 26]. Broberg i wsp. [27], którzy dodatnie wyniki skórnych testów punktowych z antygenami Malassezia spp. uzyskali u 6,6% chorych dzieci na AZS w wieku 0-5 lat i u 40% chorych na AZS w wieku 16-21 lat, potwierdzają tę tezę, jednak inni autorzy ją odrzucają. Scalabrin i wsp. zaobserwowali u pacjentów z AZS obecność specyficznych przeciwciał w klasie IgE przeciwko Malassezia furfur, jednak występowały one częściej u dorosłych w porównaniu z dziećmi [28-30].

W innych badaniach wykazano udział grzyba drożdżopodobnego z gatunku Candida albicans w patomechanizmie AZS. Stwierdzono, że mechanizm zaostrzeń w tej chorobie może zależeć od odpowiedzi IgE-zależnej w przypadku bytowania Candida albicans wewnątrzustrojowo. Zauważono również, że grzyby te częściej kolonizują przewód pokarmowy u chorych z AZS w porównaniu z grupą osób zdrowych. Badania dowodzą, że eliminacja Candida albicans z przewodu pokarmowego przez 2-tygodniową kurację przeciwgrzybiczą (amfoterycyną), skutkuje ustąpieniem utrzymujących się zmian, w tym zlokalizowanych w obrębie owłosionej skóry głowy [29].

U ponad 90% pacjentów cierpiących na AZS w posiewach ze zmian skórnych można wyhodować popularnego patogena – Staphylococcus aureus. Bakteria ta nie kolonizuje skóry osób zdrowych. Delta-toksyna gronkowcowa silnie indukuje degranulację komórek tucznych, co wskazuje na związek pomiędzy kolonizacją skóry przez gronkowca złocistego a chorobami alergicznymi skóry.

W postaci lekkiej i średnio nasilonej leczenie miejscowe obejmuje leki immunomodulujące do stosowania zewnętrznego (inhibitory kalcyneuryny) – takrolimus lub pimekrolimus. Pimekrolimus ma zastosowanie szczególnie u dzieci, gdy skórę głowy pokrywa niewielka ilość owłosienia. Badania pimekrolimusu w atopowym zapaleniu skóry sugerują, że preparat ten jest szczególnie skuteczny w leczeniu zmian na twarzy w porównaniu z lokalizacją na kończynach czy tułowiu [4, 31]. Jak wspominano wcześniej, ze względu na postać leków (kremy i maści), nie nadają się do używania na owłosioną skórę głowy u dorosłych.

GKS w płynie przeznaczone są do codziennego stosowania 1 lub 2 razy na dobę. Preferowana jest terapia przerywana, w której miejscowe GKS podawane są na przemian z substancjami obojętnymi. Zalecane schematy jej stosowania obejmują m.in. aplikację substancji czynnej co drugi dzień naprzemiennie z bazą (jednego dnia GKS, następnego baza) lub GKS przez 3 kolejne dni, bazę przez kolejne 3 dni – cały cykl należy powtarzać. Natomiast w przypadku silniejszych preparatów GKS – aplikowanie ich 3 razy w odstępach 12-godzinnych raz w tygodniu, a przez kolejne dni tygodnia uzupełnianie leczenia preparatami obojętnymi. Możliwe jest także tzw. weekendowe stosowanie GKS, czyli 2 razy w tygodniu, a w pozostałe dni utrzymywanie jedynie preparatów obojętnych. Leczenie miejscowe obejmuje także fototerapię (PUVA lub grzebień UVB). Ogólnie stosowane są leki przeciwhistaminowe oraz immunoterapia alergenowa.

Wśród preparatów pielęgnacyjnych szczególne znaczenie mają te, które w składzie zawierają mocznik (5-10%), utrzymujący odpowiednie nawilżenie warstwy rogowej naskórka oraz brakujące komponenty naskórka, jak np. ceramidy oraz inne tłuszcze, olejki naturalne, mineralne. Stosowane są także miejscowe preparaty znieczulające, np. 3% polidokanol, mający za zadanie dodatkowo zmniejszać uporczywy świąd owłosionej skóry głowy. Mycie powinno się odbywać w wodzie o temperaturze ciała, bez detergentów. Zalecane jest wysuszenie włosów i skóry bez pocierania, a następnie, szybkie (do 5 min po kąpieli) zastosowanie obojętnych preparatów nawilżająco-natłuszczających. Ważne z punktu widzenia pielęgnacji jest używanie dermokosmetyków o pH 5,5, bez substancji o potencjalnym działaniu alergizującym i drażniącym, które wspomagają odtworzenie kwaś­nego lipidowego płaszcza skóry.

Alergiczny wyprysk kontaktowy (allergic contact dermatitis – ACD, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry) to choroba wywołana przez związki drobnocząsteczkowe, tzw. hapteny. Penetrują one do skóry, gdzie łączą się z białkami własnymi organizmu, w wyniku tego powstaje antygen, który może być przetwarzany i rozpoznawany przez komórki układu immunologicznego. W odróżnieniu od alergenów, hapteny nie wykazują cech immunogennych. Alergen rozpoz­nawany przez swoiste limfocyty jest wytwarzany w organizmie z haptenu i białek własnych chorego, dlatego odczyn pojawia się po kilkunastu/kilkudziesięciu godzinach od ekspozycji oraz brak jest reakcji natychmiastowych. Alergiczny wyprysk kontaktowy rozwija się wyłącznie u osób z alergią kontaktową, czyli nabytą swoistą nadwrażliwością na dany hapten [32].

Podstawą rozpoznania ACD jest test płatkowy, który uznaje się za metodę z wyboru i „złoty standard” [33-35]. W przypadku zmian dotyczących owłosionej skóry głowy czynnikami sprawczymi są głównie substancje zawarte w kosmetykach do pielęgnacji włosów. Dodatkowy odczyt po 7 dniach może ujawnić 10% wyników dodatnich, które we wcześniejszych odczytach były ujemne. Podobnie jak w pozostałych chorobach alergicznych, skuteczne unikanie odpowiedzialnego haptenu gwarantuje powrót do zdrowia. Jeżeli całkowita izolacja od haptenów nie jest możliwa, pozostaje leczenie farmakologiczne (głównie zewnętrzne glikokortykosteroidy) i natłuszczanie. W przypadku zmian rozsianych lub szczególnie opornych na leczenie, godna rozważenia jest fototerapia, podobnie jak miejscowe inhibitory kalcyneuryny czy retinoidy. Często stosowane preparaty zawierają składową antybiotyczną ze względu na ryzyko nadkażenia. W ciężkich przypadkach można podać kortykosteroidy ogólnie [36, 37].

Wyprysk kontaktowy z podrażnienia to choroba zapalna będąca efektem działania nieswoistych czynników drażniących. Pod ich wpływem dochodzi do uszkodzenia bariery skórnej oraz wydzielenia prozapalnych cytokin z uszkodzonych keratynocytów. Odczyn ma charakter nieswoisty – to oznacza, że u większości osób narażonych na wystarczająco dużą dawkę czynników drażniących rozwija się stan zapalny.

Indywidualna wrażliwość osoby narażonej może mieć znaczenie w przypadku czynników o słabym działaniu drażniącym [38]. Wyprysk kontaktowy z podrażnienia jest diag­nozą z wykluczenia, co oznacza, że nie ma tes­tów potwierdzających tę chorobę. Niezbędna okazuje się również eliminacja innych chorób, które mogłyby przybierać podobny obraz kliniczny. W leczeniu istotne jest unikanie czynników drażniących (chemicznych i fizycznych) oraz intensywne natłuszczanie z przywróceniem bariery skórnej. W stanach ostrych pomocne jest podawanie steroidów. W obrębie owłosionej skóry głowy czynnikiem drażniącym są najczęś­ciej substancje zawarte w kosmetykach używanych do pielęgnacji i stylizacji włosów [39].

Występuje w farbach do włosów, głównie czarnych, ale także we wszystkich innych odcieniach. Uczula często, ale u wielu kobiet nadwrażliwość przejawia się wyłącznie przejś­ciowym świądem skóry, który tylko niekiedy poprzedza ciężki wyprysk. Klinicznie bardzo niekorzystną cechą PPD są częste odczyny krzyżowe. Wskutek ich niektórzy pacjenci źle znoszą sulfonamidy, niektóre leki znieczulające (nowokainę), barwniki azowe czy pewne utwardzacze żywic epoksydowych [40].

Powoduje wyprysk kontaktowy u osób wrażliwych. Zmiany w obrębie owłosionej skóry głowy są powodowane najczęściej przez różnego rodzaju ozdoby: spinki, klamry, grzebyki itp., składniki taśm mocujących peruki i czepki pływackie [41].

Znajduje  się praktycznie w każdym szamponie, żelu myjącym czy płynie do kąpieli. To prawdopodobnie najbardziej niebezpieczny ze składników stosowanych w pielęgnacji skóry i włosów. Sprawia, że produkt, do którego jest dodawany lepiej się pieni, ale powoduje także przesuszenie i podrażnie skóry, świąd, wyprysk, zaburzenia wydzielania łoju i potu. Przyczynia się do pow­stawania plam, guzków zapalnych oraz cyst ropnych, w tym prosaków [42].

Dopuszczalne stężenie w kosmetykach  to 0,2%. Coraz częściej w produktach stosuje się uwalniacze formaldehydu, które także uczulają na aldehyd mrówkowy. Brazylijska metoda prostowania włosów zyskała sobie ogromną popularność na całym świecie. Głównym składnikiem preparatu używanego do prostowania włosów jest formaldehyd, który ma zapewnić głębokie wniknięcie keratyny w strukturę włosa. Dzięki temu włosy stają się proste jak druty. Efekt ten utrzymuje się przez ok. 3-6 miesięcy. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem ogłosiła, że substancja ta jest znana z właściwości kancerogennych. Ostatnio Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków uznała ją za „niebezpieczną”. Ponadto przestrzegała, że wiele preparatów do prostowania włosów metodą brazylijską – nawet tych oznaczonych jako „niezawierające formaldehydu” – może zawierać methanediol, formaldehyd rozpuszczony w wodzie, który w czasie stosowania może uwalniać trujący gaz.

Przedłużają trwałość kosmetyków i żywności leków. Od kilku lat trwa dyskusja na temat możliwego wpływu estrogennego parabenów na organizm człowieka. Zgodnie z aktualną wiedzą, działanie estrogenne parabenów jest od 1000 do 100 000 razy słabsze niż działanie estradiolu, czyli estrogenu obecnego w organiz­mie człowieka. Parabeny aplikowane na powierzchnię skóry słabo przenikają przez barierę naskórkową (w ok. 3,7%). Poza tym niewielkie ilości parabenów, które przeniknęłyby do krwiobiegu, są dość szybko metabolizowane do innych związków. W wyniku tego procesu powstaje kwas p-hydroksybenzoesowy, który nie ma właś­ciwości estrogennych i jest bardzo łatwo wydalany z organizmu. Dlatego też parabeny nie kumulują się w tkankach. Opisane zjawiska powodują, że nie jest prawdopodobne, aby działanie estrogenne parabenów na organizm człowieka mogło wywoływać jakiekolwiek dające się zaobserwować skutki. Obecnie większość środowisk naukowych jest zgodna, że nie jest możliwy jakikolwiek wpływ parabenów na całą gospodarkę hormonalną człowieka. Skutki masowego zastępowania parabenów innymi środkami konserwującymi są trudne do przewidzenia. Wszystkie aktualnie dostępne alternatywne dla parabenów konserwanty posiadają różne ograniczenia. Dla kwasu sorbowego oraz kwasu benzo­esowego istotną trudnością jest pH preparatu. Musi być ono niższe niż 5,5. To zmniejsza możliwość zastosowania tych związków w wielu rodzajach kosmetyków. Olejki eteryczne i ich składniki, np. alkohol benzylowy zazwyczaj charakteryzują się silnym i trudnym do zlikwidowania zapachem, który nie w każdej kategorii produktów będzie akceptowalny. Methylisothiazolinone ma stosunkowo słabą skuteczność w oddziaływaniu na grzyby mikroskopowe. Ponadto są notowane również przypadki uczuleń na ten składnik [43].

Jest to detergent anionowy, podstawowy składnik płynów i żeli do kąpieli, szamponów oraz mydeł w płynie. Jeżeli występuje samodzielnie w produkcie, nie jest szkodliwy. Jednak w połączeniu z sodium lauryl sulfate (itp.) powoduje m.in. przesuszenie skóry, łupież, wyprysk na skórze owłosionej, alergiczne zapalenie skóry [44].

Stosowany w wielu kosmetykach jako rozpuszczalnik. Działa rakotwórczo w wysokich stężeniach. Zastosowany na skórę wysusza naskórek. Wywołuje stan zapalny (zaczerwienienie, złuszczanie), podrażnienie naskórka i skóry właściwej, pieczenie, świąd i kontaktowe (alergiczne) zapalenie skóry. Niszczy włosy. Wdychany podczas używania aerozoli kosmetycznych powodują kaszel czy nieżyt. Uszkadza komórki układu krwiotwórczego.

Są to głównie eteryczne i syntetyczne substancje zapachowe. Aromaty to główne alergeny kosmetyków, dlatego większość kosmetyków hipoalergicznych pozbawionych jest mieszanek perfumowych. Z różnorodności kompozycji zapachowych wynika to, że bardzo wiele składników może uczulać, a wykrywanie nadwrażliwości jest trudne, szczególnie gdy pomiędzy wieloma związkami zachodzą odczyny krzyżowe [45].

Obecnie zawiera ona najczęściej absolut mchu dębowego, aldehyd amylocynamonowy, aldehyd cynamonowy, eugenol, geraniol, hydroksycytronellal, izoeugenol. Również użycie w testach balsamu peruwiańskiego wykrywa alergię na substancje zapachowe, chociaż znacznie gorszą niż wspomniana wcześniej mieszanka Larsena [45].

W artykule przedstawiono problem zmian alergicznych w obrębie owłosionej skóry głowy. Omówiono najczęstsze przyczyny, patomechanizm oraz sposoby leczenia. Należy pamiętać, że trudności diagnostyczne mogą wynikać z nakładania się wielu czynników sprawczych. W tej sytuacji dermatolog ma do dyspozycji narzędzia diagnostyczne, m.in. naskórkowe testy płatkowe, badanie mikrobiologiczne, biopsję z badaniem histopatologicznym. Całościowy obraz zmian skórnych zlokalizowanych także poza owłosioną skórą głowy pozwala postawić rozpoznanie i rozpocząć terapię. W tej grupie chorych szczególnie ważne jest wybranie sposobu leczenia najbardziej korzystnego dla pacjenta oraz stała systematyczna pielęg­nacja. Często proste zabiegi pielęgnacyjne poz­walają znacznie zredukować objawy i poprawić komfort życia chorego.

1. Barac A., Pekmezovic M., Milobratovic D., Otasevic-Tasic S., Radunovic M., Arsic Arsenijevic V.: Presence, species distribution, and density of Malassezia yeast in patients with seborrhoeic dermatitis – a community-based case-control study and review of literature. Mycoses 2015; 58 (2): 69-75.
2. Bergler-Czop B., Wcisło-Dziadecka D., Wodok K., Brzezińska-Wcisło L.: Seborrhoeic dermatitis and a herpes zoster infection developed during treatment with adalimumab due to Crohn’s disease. Post Dermatol Alergol 2015; 32 (4): 317-319.
3. Baroni A., Orlando M., Donnarumma G., Farro P., Rosaria Iovene M., Tufano M.: Toll-like receptor 2 (TLR2) mediates intracellular signaling in human keratinocytes in response to Malassezia furfur. Arch Dermatol Res 2006: 297-280.
4. Salomon J., Szepietowski J.: Łojotokowe zapalenie skóry: aspekty patogenezy, kliniki i terapii. Dermatol Klin 2006; 8 (2): 127-131.
5. Bergbrant I., Johansson S., Robbins D., Scheynius A., Faergemann J., Soder-strom T.: An immunological study in patients with seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 331-338.
6. Ashbee H.: Recent developments in the immunology and biology of Malassezia species. FEMS Immunol Med Microbiol 2006; 47: 14-23.
7. Sosa Mde L., Rojas F., Mangiaterra M., Giusiano G.: Prevalence of Malassezia species associated with seborrheic dermatitis lesions in patients in Argentina. Rev Iberoam Micol 2013; 30 (4): 239-242.
8. Clark G., Pope S., Jaboori K.: Diagnosis and treatment of seborrheic dermatitis. Am Fam Physician 2015; 91 (3): 185-190.
9. Gliński W., Adamski Z., Baran E., Szepietowski J., Maleszka R., Placek W.: Łojotokowe zapalenie skóry i łupież: konsensus postępowania terapeutycznego. Wytyczne rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne. Dermatol Klin 2006; 8 (4): 229-234.
10. Subissi A., Monti D., Togni G., Mailland F.: Ciclopirox: recent nonclinical and clinical data relevant to its use as a topical antimycotic agent. Drugs 2010; 70: 2133-2152.
11. Plomer-Niezgoda E., Hryncewicz-Gwóźdź A., Czarnecka A., Maj J.: Cyklopiroksolamina – nowe spojrzenie na mechanizm działania. Skuteczność działania. Mikol Lek 2006; 13 (2): 149-156.
12. Brzezińska-Wcisło L., Wcisło-Dziadecka D.: Antifungal drugs used in dermatology. Lekarz 2011; 10: 53-59.
13. Turlier V., Viode C., Durbise E., Bacquey A., LeJeune O., Oliveira Soares R.: Clinical and biochemical assessment of maintenance treatment in chronic recurrent seborrheic dermatitis: randomized controlled study. Dermatol Ther (Heidelb) 2014; 4 (1): 43-59.
14. Nenoff P., Krüger C., Mayser P.: Cutaneous Malassezia infections and Malassezia associated dermatoses. An update. Hautarzt 2015: (13) [Epub ahead of print].
15. Liu J., Warshaw E.: Allergic contact dermatitis from ketoconazole. Cutis 2014; 94 (3): 112-114.
16. Chosidow O., Maurette C., Dupuy P.: Randomized, open-labeled, non-inferiority study between ciclopiroxolamine 1% crem and ketokonazole 2% foaming gel  in mild to moderate facial seborrheic dermatitis. Pharmacol Treatment 2002; 206: 233-240.
17. Kempers S., Boguniewicz M., Carter E., Jarratt M., Pariser D., Stewart D.: A randomized investigator-blinded study comparing pimecrolimus cream 1% with tacrolimus ointment 0.03% in the treatment of pediatric patients with moderate atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 515-525.
18. Gupta A., Nicol K., Batra R.: Role of antifungal agents in the treatment of seborrhoeic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2004; 5: 417-422.
19. Alizadeh N., Monadi Nori H., Golchi J., Shahriar E., Ehsan K., Darjani A.: Comparison the efficacy of fluconazole and terbinafine in patients with moderate to severe seborrheic dermatitis. Dermatol Res Pract 2014: 705.
20. Caputo R., Barbareschi M.: Itraconazole: new horizons. G Ital Dermatol Venereol 2002; 137: 1-7.
21. Sybilski A., Raciborski F., Lipiec A., Tomaszewska A., Lusawa A., Samel-Kowalik P. i wsp.: Epidemiology of atopic dermatitis in Poland according to the Epidemio­logy of Allergic Disorders in Poland (ECAP) study. J Dermatol 2014; 42 (2): 140-147.
22. Brzezińska-Wcisło L. i wsp.: Choroby włosów i skóry owłosionej. Wyd. Termedia, Poznań 2015.
23. Katsarou A., Armenaka M.: Atopic dermatitis in older patients: particular points. JEADV 2011; 25: 12-18.
24. Rup E., Jagielski T., Macura A., Bielecki J.: Charakterystyka grzybów z rodzaju Malessezia. Aspekty kliniczne. Post Mikrobiol 2013; 52 (3): 307-314.
25. Kaffenberger B., Mathis J., Zirwas M.: A retrospective descriptive study of oral azole antifungal agents in patients with patch test-negative head and neck predominant atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 71 (3): 480-483.
26. Kieffer M., Berghrant J.M., Faergemann J.: Immune reactions to Pityrosporum ovale in adult patients with atopic dermatitis and seborrhoeic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 739-742.
27. Broberg A., Faergemann J., Johansson S., Johasson S., Strarmegard I., Svejgaard E.: Pityrosporum ovale and atopic dermatitis in chidren and young adults. Acta Dermatol Venereol 1992; 72: 187-192.
28. Scalabrin D., Bavbek S., Matthew B., Perzanowski B., Wilson B., Platts-Mills T. i wsp.: Use of specific IgE in assessing the relevance of fungal and dust mote allergens to atopic dermatitis: a comparison with asthmatic and non asthmatic control subjects. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1273-1279.
29. Galęba A., Zawirska A., Adamski Z.: Choroby alergiczne i ich związek z grzybami chorobotwórczymi. Mikol Lek 2007; 14 (4): 271-275.
30. Rup E., Jagielski T., Macura A., Bielecki A.: Charakterystyka grzybów z rodzaju Malassezia. Aspekty kliniczne. Post Mikrobiol 2013; 52 (3): 307-314.
31. Darves B.: Comparison of pimecrolimus cream 1% and tacrolimus ointment 0.03% in pediatric patients with atopic eczema. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; Abstracts, Poster Presentation 2.41.
32. Śpiewak R.: Alergia kontaktowa – diagnostyka i postępowanie. Alergol Immunol 2007; 12 (3): 109-127.
33. Waard-van der Spek F., Darsow U., Mortz C., Orton D., Worm M., Muraro A. i wsp.: EAACI position paper for practical patch testing in allergic contact dermatitis in children. Pediatr Allergy Immunol 2015; 26 (7): 598-606.
34. Bourke J., Coulson I., English J.: Guidelines for care of contact dermatitis. Br J Dermatol 2001; 145: 877-885.
35. Mowad C.: Patch testing: pitfalls and performance. Curr Opin Alergy Clin Immunol 2006; 6: 340-344.
36. Śpiewak R.: Fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry.[W:] Współczesna terapia dermatoz alergicznych. R. Nowicki (red.). Wyd. Firma AS Consulting Łódź, Gdańsk 2008: 113-118.
37. Liebermann P., Anderson J.: Allergic diseases. Human Press 2007; 375.
38. Czarnobilska E., Czarnobilski K., Obtułowicz A., Obtułowicz K.: Choroby alergiczne wieku podeszłego. Część II. Alergiczne choroby skóry, alergia na leki. Gerontol Pol 2010; 18 (2): 57-65.
39. Brzezińska-Wcisło L., Wcisło-Dziadecka D., Meszyńska E., Latusek M., Lis-Święty A.: New perspectives on the pathogenesis and treatment of hair disorders. Post Nauk Med 2012; 25 (10): 800-805.
40. Kieć-Świerczyńska M., Kręcisz B., Świerczyńska-Machura D.: Rosnąca rola alergii zawodowej i pozazawodowej na parafenylenodiaminę. Med Prac 2007; 58 (2): 131-137.
41. Śpiewak R., Piętowska J.: Nikiel – alergen wyjątkowy. Od struktury atomu do regulacji prawnych. Alergol Immunol 2006; 3: 58-62.
42. Marrakchi S., Maibach H.: Sodium lauryl sulfate-induced irritation in the human face: regional and age-related differences. Skin Pharmacol Physiol 2006; 19 (3): 177-180.
43. Bojarowicz H., Wnuk M., Buciński A.: Efektywność i bezpieczeństwo stosowania parabenów. Probl Hig Epidemiol 2012; 93 (4): 647-653.
44. Jacob S., Amini S.: Cocamidopropyl betaine. Dermatitis 2008; 19 (3): 157-160.
45. Wojciechowska M., Bartuzi Z.: Analiza wyników naskórkowych testów płatkowych u pacjentów z wypryskiem kontaktowym. Alerg Astma Immunol 2012; 17 (2): 89-96.

Źródło: Zbiciak-Nylec M., Wcisło-Dziadecka D., Michalska-Bańkowska A., Arasiewicz H., Brzezińska-Wcisło L.: Zmiany alergiczne w obrębie owłosionej skóry głowy. Dermatologia Praktyczna 1(42) 2016: 41-50.

Źródło ikony wpisu: https://pixabay.com